腹腔镜在急性腹部闭合性损伤诊治中的应用及评价

　　2 结果

　　本组94例全部于腹腔镜下明确诊断。发现肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺损伤6例，腹膜后血肿7例，小肠破裂9例，肠系膜损伤4例，腹内多脏器损伤5例。50例肝脾破裂损伤较小在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、钛夹止血、缝合、生物蛋白胶等处理止血;行腹腔镜肠破裂修补术5例;钛夹钳夹肠系膜血管破裂出血4例;7例腹膜后血肿无须处理，以上病例均同时在腹腔镜下放置腹腔引流管，避免了开腹手术。中转手术28例：肝破裂伤8例，脾破裂伤5例，其中6例在腹腔镜探查过程中有失血性休克表现立即中转开腹手术;肠破裂4例;胰腺损伤6例;腹内多脏器损伤5例。无手术死亡病例，术后均无腹腔感染、肠粘连肠梗阻、肠漏、胰漏等并发症，均治愈出院。腹腔镜手术59例平均住院7.2天(5～12天)，未经手术处理的7例腹膜后血肿观察5天后出院，中转开腹手术28例平均住院15.8天(9～19天)。85例行随访6个月，未出现任何并发症。

　　3 讨论

　　腹部闭合性损伤发生率高，危害严重，可危及生命，早期正确的诊断和及时处理是降低死亡率和并发症的关键。临床上常根据腹部体征、腹穿情况和辅助检查结果决定是否采用开腹探查术。但过于积极的开腹探查术导致阴性剖腹探查率的升高，另一方面，即使已获得了腹腔脏器损伤的依据，其开腹探查术也有一部分是非治疗性的(可保守治疗)，不必要地增加了患者的创伤[1]。此外，对于存在腹部体征的小儿及合并脑外伤患者，由于不能描述腹部症状、体征，尽管生命体征稳定，但医生因惧于闭合性损伤的不确定性和延误治疗可能带来的严重后果而不得不进行剖腹探查，而相当一部分病人术中发现并无损伤或虽有轻微损伤但不需手术干预[2]。腹腔镜可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤，且可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。本组7例(7.4%)属非治疗性病例。Tagaya等[3]报告急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。黄延年等[1]的研究中，47例闭合性腹外伤经腹腔镜全部确诊，28例(59.6%)予腹腔镜手术治疗，2例(4.3%)无须处理。本组资料中，94例闭合性腹外伤全部于腹腔镜下明确诊断，59例(62.8%)予腹腔镜手术治疗，7例(7.4%)无须处理。此外，本组经腹腔镜中转开腹28例，为正确选择开腹手术切口和术式提供了依据，减少了不必要的创伤。

　　腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。王华等[4]的研究认为腹腔镜探查的主要适应证为:(1)患者有意识障碍，体格检查的真实性可疑，特别是合并颅脑损伤伴有意识障碍和病情危重、全身多发伤的患者不允许进行过多辅助检查时，腹腔镜探查的优势更加明显;(2)难以用其他原因解释的低血压症状;(3)怀疑有实质或空腔脏器损伤，循环稳定者，常规检查不能确诊时;(4)B超或CT检查证实腹腔积液，腹腔穿刺抽出不凝血，循环稳定者。禁忌证为：(1)生命体征不稳定，腹腔出血量较大时影响术野，不易找到出血部位，待吸出积血后，新的出血又聚积，造成失血过多，从而延误抢救时机;(2)严重心肺功能障碍;(3)有腹部手术史，腹腔粘连较重;(4)因积血或胀气致腹部膨隆不能耐受气腹者。而探查后能否应用腹腔镜进行进一步的治疗，影响因素很多，除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。笔者认为，对生命体征相对稳定者，可先行腹腔镜探查，根据腹腔镜探查情况决定是否需要中转开腹。在对腹部闭合性损伤是否伴有内脏损伤有疑问时，因腹腔镜创伤小，更具探查优势。而对于出血量较大、休克症状明显者，不适合行腹腔镜手术。对于腹腔镜探查不清，或怀疑伴腹膜后位、间位器官损伤者，或腹腔镜下处理有困难者，及时中转进腹，则是保证手术安全的决定性因素。在腹腔镜下探查腹腔脏器仍遵循传统开放手术探查步骤，这是预防在探查中出现遗漏的重要原则。

　　总之，腹腔镜手术在闭合性外伤中的诊断准确率较高，可弥补影像学检查及一般检查的不足，避免不必要的开腹探查，使患者得到及时、有效和合理的治疗。虽然部分患者不能在腹腔镜下完成治疗，但对开腹手术亦有重要的指导意义。对某些复杂的病例，若明确诊断有一定的困难时，剖腹探查仍是十分必要的。此外，经腹腔镜检查确定有脏器损伤而决定保守治疗的患

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