幕上脑动静脉畸形 CAVM 破裂出血的显微外科治疗 附85例分析

　　3.4 术中注意事项 AVM并出血形成血肿导致脑疝是患者死亡及术后致残的主要原因。因此手术前应快速静注甘露醇125ml以降低颅压，术中应采用控制性低血压，收缩压一般控制在60～90mmHg，以减少出血。手术入路与相应部分血肿清除术的手术相同，幕上选择相应部位骨瓣开颅，幕下选择枕下正中入路骨窗开颅。血肿量大形成占位效应时尽可能去骨瓣减压，术中应分清供血动脉及引流静脉，先处理供血动脉，再切除畸形血管团，方可最后结扎或电凝引流静脉。发现范围较小的AVM应尽可能切除，但若术前未能行脑血管造影，术中病灶范围大，又不能显示畸形血管团范围者，不可盲目扩大手术范围，以免造成难以控制的大出血，导致神经功能障碍，甚至死亡。在清除血肿并阻断其供血动脉后即可终止手术，待术后病情平稳再行脑血管造影以期Ⅱ期手术。如术中大出血，一方面迅速补充血容量，另一方面常规使用两个吸引器吸除血液，暴露出血点，予明胶海绵压迫止血或准确电凝止血。

　　3.5 治疗 本组85例患者病灶位于幕上，均以颅内出血为首发症状，以往认为AVM出血宜先采取非手术治疗1～2周，待病情稳定后择期手术，结果大部分重症病人包括其中一部分经手术能够抢救生命的病人失去了抢救机会。文献[10]认为AVM最致命的一点就是血肿对周围脑组织的继发性损害，血肿周围脑组织水肿，颅内压急剧升高，从而导致脑疝形成。为了遏止上述病理演变应尽早手术，若在继发性脑实质损伤之前尽快清除血肿，大部分病例可转危为安。从85例患者手术治疗效果来看，优良率92%，疗效满意，说明手术对于防止脑继发性损害有重要意义。应根据病人的意识情况、血肿部位、血肿量、影像结果综合分析并确定手术治疗的方法。对血肿量大于30ml、Spetzlr Martin分级Ⅰ～Ⅲ级者宜尽早行血肿清除术加AVM显微切除术。Ⅳ级者只宜行Ⅰ期血肿清除术，待病情稳定或3周～6个月后行Ⅱ期AVM切除术或放射外科治疗、血管内治疗。对血肿量大，起病至手术时间长，术前脑疝形成者应急诊行血肿清除去骨瓣减压术，对于此类意识障碍重，脑疝形成者由于采取了急诊手术、清除血肿、控制出血、降低颅内压而挽救了不少的患者。如情况允许，畸形血管表浅或较小可同时切除AVM，效果较好。对巨大的脑深部的AVM并出血急诊手术时可先清除血肿，待病情稳定后再行Ⅱ期切除AVM。血肿量幕上超过30ml，幕下超过15ml，保守治疗中症状无缓解，亦宜手术治疗。结合文献和本组经验分析，笔者的治疗体会是最理想的治疗是彻底的显微外科手术治疗，由于病灶血管错综复杂，且常常牵涉到脑内的重要结构和主要血管，这使得脑AVM的切除变得比较困难，操作不当可引起难以制止的大出血、永久性神经功能缺失、植物生存甚至死亡。病灶体积较大，尤其是Spetzler分级Ⅲ级以上的脑AVM，波及脑内重要功能区的概率较高，所以一旦破裂出血，将造成严重后果。为避免以上的情况出现，要求术者有清晰的解剖概念、正确的判断及精巧的显微操作技术。术中能全切的应尽可能全切，但涉及到重要的结构及主要脑血管的AVM，应在力保功能的前提下操作。另外，对脑肿胀较严重或术前已出现脑疝的病人，应做去骨瓣减压术，避免脑疝形成或加重。随着显微外科手术技术及器械的进步，脑AVM的病变应用显微外科技术进行治疗已经取得显著的临床效果。脑AVM患者的外科手术死亡率也随着显微外科手术技术的不断发展而变得越来越低。在本组的85例患者均为应用显微外科手术治疗的AVM并出血病例，但无1例颅内感染病例，这可能与手术操作过程的正确处理与术后常规联合应用抗生素相关。另外笔者认为保持术后血压平稳、控制颅内压及短期内适当的使用镇静剂防止患者躁动，对防止术后再出血有一定的帮助。结合出血预测方程暨YL方程：

　　YL=[ ( 体积 + 引流静脉(数目×分型) /高危系数 )2 ]2。高危系数=Vm供/Vm邻=直接或间接供血动脉的平均血流速度/其相邻血管血流的平均血流速度。高危系数>1的不容易出血，<1的容易出血。有无合并动脉瘤;位置：深浅。出血危险因素概率预测方程各指标评分，见表2。表2 出血危险因素概率预测方程各指标评分注：无动脉瘤及位置浅无需平方;有动脉瘤或者位置深二者其一的需平方一次;有动脉瘤及位置深则需在第一次平方的基础上再次平方一次。YL值越大，出血危险越大，YL值越小，出血风险越小，可得知危险因素，另外笔者考虑在做动静脉畸形切除手术中有可能发生：(1)难以找到病变，因为有些小型AVM并非位于脑浅表而是在脑深部。(2)在分离的时候过于靠近AVM或者误入到畸形血管内，可导致出血较多。所以手术时机是比较重要和关键的，85例患者手术前完善相应的脑血管造

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