幕上脑动静脉畸形 CAVM 破裂出血的显微外科治疗 附85例分析

　　1.3 影像学检查 所有病例均行头颅CT扫描检查。血肿位于幕上85例，其中顶叶32例，颞叶28例，额叶17例，枕叶8例。85例患者中血肿破入脑室13例。根据多田公式计算血肿量[2]：血肿量(m1)=(长×宽×厚)÷2。85例患者颅内血肿量<30ml者31例，30～60ml者29例，61～80ml者25例。术前除15例因病情不允许未行脑血管造影检查而改行MRI+MRA检查，其余70例行脑血管造影检查，均确诊为AVM。Spetzlr Martin分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级26例，Ⅲ级15例，Ⅳ级11例。

　　1.4 手术方法 85例患者中31例<3天，血肿量<30ml，生命体征稳定的行Ⅰ期血肿清除加AVM切除术;13例<3天，血肿量30～80ml，脑室铸型者，行Ⅰ期脑室外引流术(引流4～5天)加大部分血肿清除术，1周内行Ⅱ期AVM切除术;15例<3天，血肿量30～80ml，Ⅰ期行血肿清除术，其中12例术中见AVM予以手术切除，另外3例 MRA中见AVM，手术中未寻找到AVM，双极电凝彻底止血后过度换气，未见明确出血;16例<3天，血肿量30～80ml，Ⅰ期行大部分血肿清除术，1周内行Ⅱ期AVM切除术;10例>3天，血肿量30～80ml，Ⅰ期行大部分血肿清除术，1周内行Ⅱ期AVM切除术。

　　1.5 术后随访 85例患者均随访1个月～2年，其中恢复工作68例，生活自理28例，他人照料7例，仍有癫痫发作9例(生活均能自理)，需口服药物控制，以上病例均无颅内再发出血。

　　2 结果

　　2.1 术后诊断 82例AVM畸形血管团切除术后取畸形血管团行病理切片检查，均证实为AVM，余3例术前行MRI+MRA平扫加增强检查所示为AVM。

　　2.2 术后效果 疗效评价采用ADL(activity of daily life)分级标准[2]。Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或可独立生活;Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级：卧床但保持意识;Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ级为优，Ⅱ～Ⅲ级为良,Ⅳ～Ⅴ级为差，死亡的患者作为死亡病例。本组85例患者优49例，良29例，差7例，无死亡。见表1。

　　表1 85例AVM并出血手术方式及出血量、部位、结果统计

　　3 讨论

　　3.1 诊断 AVM的诊断主要依赖脑血管造影(包括DSA、CTA和MRA)[3，4]。其中DSA的诊断为金标准，但已有脑疝形成者应采取急诊手术，术前可不行DSA检查[5]。CT以及MRI能清晰地显示血肿的大小、位置、血肿扩展方向、时期和可能伴随的病变如脑积水等。CT图片上虽然病灶影像常被血肿掩盖，但部分病人在高密度的血肿影像内或周围仍可见有条索状、不规则或圆形的低密度影或高密度影，即所谓的NSS(nidus sparing sign)征[6，7]。MRI因为有独特的“流空效应”对颅内AVM 的显示优于CT。CTA和MRA造影也可以提示病变的大小、范围，供血动脉和引流静脉的情况及局部“脑盗血”的程度，而且和DSA相比，CTA和MRA具有无创的优点[8]。此外，还应结合临床症状及体征及其他检查手段来全面考虑。

　　3.2 显微手术方法及预后 对于浅表AVM出血，一般只需剪开硬脑膜即可找到畸形血管团。深部的小AVM可跟踪主要供血动脉或引流静脉去寻找畸形血管团[9]。有出血史的病灶，从局部的黄染或软化灶部位切入易于找到陈旧性出血腔或瘢痕组织，在其邻近必有AVM血管团。邻近侧脑室AVM有时可以进入脑室，故术中应打开脑室探查以防遗漏畸形血管团，尽量采用外科显微技术以减少周围组织损伤。预后与出血量、出血部位、手术时机及手术方式关系密切：(1)手术时机：脑出血6～7h后脑实质开始发生坏死等病理改变，并使临床症状不断恶化。因此，手术宜尽早期进行，85例患者均行显微外科手术治疗，效果满意。(2)血肿量：本组病例显示预后与血肿量呈正相关。(3)部位：说明血肿部位较浅者预后较好，深在者预后较差。

　　3.3 手术适应证 由于手术显微镜和双极电凝器的应用使不能手术切除的动静脉畸形越来越少。除了少数巨大脑动静脉畸形手术的危险性很大以外，其余脑动静脉畸形全切术的死亡率和致病率小于5%，而且大部分术后症状能够改善。且手术适应证为: (1)动静脉畸形有大量出血。伴有血肿或者多次小量出血，神经功能障碍日趋严重者。(

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