定向伏隔核射频毁损戒毒的毁损情况与疗效关系探讨

　　3.2 毁损灶大小与疗效的关系 疗效优组术后MRI示毁损灶平均大小为8.2 mm × 10.4 mm × 6.3 mm，占伏隔核总体积的1/3;无效组毁损灶平均大小为4.1 mm × 6.2 mm × 3.3 mm。经t检验，两组具有显著性差异，提示手术无效的原因与毁损灶体积过小有关 (图3)，最佳毁损灶的平均大小应为8 mm × 10 mm × 6 mm (图2)。

　　图1为正常情况下结合Schaltenbrand-Bailey人脑标准图谱绘制的伏隔核毁损灶[3]。采用1.8 mm × 2.0 mm 和1.6 mm × 4.0 mm的射频电极，按前述参数毁损，理论毁损半径为4～5 mm[6]，毁损灶位于伏隔核腹内侧的壳部，覆盖伏隔核的腹内侧部，对其他结构影响较小。

　　本组第1例病人采用1.8 mm × 2.0 mm电极行双侧伏隔核内单针道非对称毁损，术后短期内复吸，其原因除与术前生理脱毒不彻底有关外，还与毁损灶过小有关。毁损灶小虽然可能降低并发症的发生率，但同时因对毒品长期刺激所形成的病理性异常奖赏通路阻断不足而增加了复吸机会。第2~30例采用双侧伏隔核内双针道对称毁损，亦有18例复吸，即前30例志愿者的术后复吸率为63.3%，其原因同样与毁损灶较小有关。这是因为不论采用1.8 mm × 2.0 mm或1.6 mm × 4.0 mm的电极，理论上毁损灶的横向最大直径均为9 mm，纵向直径为8 mm，在水平和垂直方向上均不能完全覆盖位于伏隔核腹内侧的壳部。因此，我们对后30例的手术方法进行了改进，将毁损灶沿水平方向向外侧做适当扩大，在原毁损灶的基础上外移3 mm，再按同样方法制作另一毁损灶，2个毁损灶在水平方向上有相当部分的叠加，最长横径之和可达12 mm，纵向直径可达10 mm;术后复吸仅2例，复吸率13.3%，与前两种手术方式相比，手术疗效显著性提高，且未出现新的特异并发症。

　　3.3 毁损灶的位置、大小与并发症的关系 毁损灶位置偏离位于腹内侧的有效靶点时，除可能产生壳部毁损不足导致疗效不佳外，亦可能因前后径及上下径短，热能量传递或水肿带波及伏隔核以外的范围，影响其前后或上下方向的脑区功能，出现并发症。如损伤胼胝体嘴，可出现缄默;损伤扣带回，可出现中枢性高热、拒食、缄默、尿失禁;损伤下丘脑，可出现一过性尿失禁、中枢性高热、性功能变化;损伤嗅旁区，可出现一过性嗅觉迟钝 (本组1例);向下波及外侧眶回，导致认知、情感、行为异常 (本组1例);若毁损灶位置过度偏内，则位于伏隔核背内侧的隔核最易受到影响，可出现情绪激动、焦虑、脾气暴躁、易怒、易激惹和攻击行为 (本组1例);毁损灶过度偏外，电极上提时可能损伤尾状核头，致一过性谵妄。本组未观察到与纹状体损伤相关的无规律、不自主舞蹈样动作。本组资料中，无并发症组和并发症组经t检验，x、y值无显著性差异，而z值有显著性差异，提示并发症的发生与毁损灶位置过低，影响前额叶底部皮质及嗅皮质有关。

　　毁损灶体积过大，亦可导致并发症的发生。本组MRI测量无并发症组毁损灶平均大小分别为8.2 mm × 10.4 mm × 6.3 mm和4.1 mm × 6.2 mm × 3.3 mm，而并发症组毁损灶平均大小分别为10.3 mm × 12.5 mm × 7.1 mm和10.6 mm × 12.8 mm × 8.8 mm，经t检验，两组有显著性差异，提示顺行性遗忘和动机形成障碍与毁损灶体积过大有关。这两种并发症是本组中发生率最高、最常见的中远期并发症，达10例 (图4)，且常同时发生，均因伏隔核毁损过多，多巴胺释放不足，出现奖赏环路功能低下征候群，对外界特征性刺激注意力下降、反应迟钝，以往感兴趣的事物带来的奖赏效应不足，不能激发参与热情 (严重者可出现性欲减退)，奖赏环路向运动调节系统传出的信号减弱，导致刺激引起的目标指向性行为减少，做事的积极主动性下降、懒惰、交流及语言减少。外界刺激产生的新记忆和成瘾记忆一样，依赖完整的奖赏环路;伏隔核接受海马、杏仁核等记忆相关脑区的调控，对有关学习记忆和情绪活动的输入信息，起过滤 (filting) 和把关 (gating) 作用。一种外界刺激的奖赏值越高，越容易被记忆系统识记、固化、维持。毁损灶越大，伏隔核功能降低越严重，接受外界新刺激后激发记忆系统产生新记忆的能力越弱，导致

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