定向伏隔核射频毁损戒毒的毁损情况与疗效关系探讨

　　1.4 随访 采用家庭访问和门诊面对面随访。随访内容：①是否复吸，术后药物渴求程度，无复吸者均采用吗啡尿检及纳络酮催瘾实验证实。②神经外科和精神心理科医师共同观察，志愿者及家属评价等反馈 (填写调查问卷表)，术后中、远期记忆力、动机行为 (兴趣爱好、注意力、主动性、交流及语言)、性格、情绪情感及食欲、性欲等方面情况，是否出现与毁损核团相关的中远期特异并发症及其类型、程度、转归等。③疗效评定标准：优：术后1年以上无复吸及特异并发症;良：术后1年以上无复吸，有特异并发症;无效：术后1年内复吸，无特异并发症;差：术后1年内复吸，有特异并发症。优、良组为有效组，无效、差组为复吸组;优、无效组为无并发症组，良、差组为并发症组。④靶点位置核实：本组均在手术后6个月~1年复查MRI，应用Philips 1.0T MRI机，采用自旋回波翻转恢复序列和T2序列，以连合间径线为扫描基线，行3 mm层厚的无间距矢状位、轴位和冠状位头颅扫描，并分别在各平面建立MRI二维坐标系，应用计算机工作站Easyvision软件自动计算并给出毁损灶的中心坐标和毁损灶大小，进行t检验。根据测量值和随访结果，参照Schaltenbrand-Bailey人脑标准图谱，分析毁损灶具体位置、大小与疗效、中远期特异并发症的关系。

　　2 结 果

　　2.1 术中测得阻抗 进针过程中测得阻抗值：核团>白质>灰质>脑室。靶点阻抗值为350～500 Ω。毁损前常规电生理刺激无论是低频刺激 (2 Hz) 还是高频刺激 (100 Hz)，在电压上调至6～8 V时均未引出类似吸食毒品后的欣快感;加大刺激电压至10 V，可出现同侧或双侧头面部麻刺感，放置阴极板处的过电感。在伏隔核毁损过程中， 58例 (96.7%) 诉说全身躁热，50例 (83.3%) 伴出汗体征，而血压、呼吸、心率变化不明显。

　　2.2 中、远期 (术后3个月～1年) 疗效 失访2例 (3.3%);优27例 (45.0%)，良10例 (16.7%)，无效17例 (28.3%)，差4例 (6.7%)。

　　2.3 MRI复查毁损灶中心坐标值及毁损灶大小 (表1)2.4 中远期并发症 癫样发作1例;顺行性遗忘、动机形成障碍10例，表现为对新近发生的事物 (如时间、人物等) 记忆障碍，但空间记忆能力如对物品位置的记忆保存完整，对外界具有突出特征的条件性和非条件性刺激缺乏行为反应动机，目的性行为减少，如注意力下降，做事的积极主动性下降，主动参与社会活动，与他人交流及语言减少，兴趣爱好减少等，不伴理解力、计算力、定向力、判断力异常;性欲减退1例，表现为性渴求轻度降低，但性行为正常;情感障碍1例，表现为焦虑、烦躁、情绪多变;冲动、攻击行为1例，表现为中度躁狂，脾气暴躁，易怒，易激惹，言语不理智和不能控制的攻击行为;嗅觉迟钝1例，表现为嗅辨别力下降，不能分清酒精和食醋的气味。

　　3 讨 论

　　伏隔核是大部横卧、伏在前脑基底的较大核团，呈不规则梭形，从内上向外下方走行，然后平行向外，转向后下方。其内上方是隔核，上方和外上方是尾状核、内囊前肢和壳核，前下方由内向外为直回、嗅皮质和眶回，后方与终纹床核、下丘脑相邻，前连合纤维穿过伏隔核上部[3，4]。在Schaltenbrand-Bailey人脑标准图谱上测量 (图1)，其左右最大径可达18～20 mm，最宽处上下径可达8～10 mm，前后径10～12 mm[3];分为核心部和外壳部，功能涉及个体生存 (如寻食、防御活动等)、种族保存 (生殖功能)、内脏功能、感觉与行为活动、学习与记忆、动机及情绪等[5，6]。其周围核团的功能亦十分重要。对于一个如此重要的脑深部核团，为什么毁损后能够减轻甚至消除对毒品的心理渴求，而其他正常功能没有或仅有轻度改变，毁损灶在伏隔核中的具体位置位于何处，毁损多大范围才能在获得最佳疗效的同时将并发症的发生降至最低水平等，均为临床医师最感兴趣的问题，也是最值得探讨的问题。

　　3.1 伏隔核内有效靶点位置的确定 根据细胞免疫组织化学和纤维联系的不同，伏隔核分为腹内侧新月形的壳部和背外侧围绕前连合的核心部。核心部被认为是背侧纹状体的功能性延伸部，目前尚无实验证据提示其参与药物成瘾;壳部是纹状体与杏仁体之间的过渡区，与药物成瘾关系密切[2，4]，因此，毁损灶应设在伏隔核壳部。本组中疗效优组与良组、无效组比较，毁损灶中心平均坐标x、

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