> 3 讨 论
犬肝移植模型最初由Starzl和Moore于1955年建立，无肝期需要采用体外静脉转流，手术复杂，并发症多，其中原发性移植肝无功能是犬肝移植中一种常见的并发症，与供肝质量有着重要关系，供肝的切取与保存是影响供肝质量的重要环节。一般认为乳酸林格液灌注，肝脏能够耐受的冷缺血时间为75-120min[1]。采用供肝快速切取后离体修整，冷缺血时间较长，基本均在1h以上[34];肝脏在冰盆内不易固定，修整操作费时，且容易遗漏小的血管分枝，尤其易遗漏膈静脉，供肝植入后易出现出血现象;更重要的是门静脉开放后肝脏充盈不良，肝脏质地变软或变脆，易出现肝脏裂伤，术中胆汁分泌量少，术后肝功能不佳。后来，我们采用在体修肝技术，在犬生命体征平稳的状态下充分游离下腔静脉、肝门管道及肝脏，从而大大缩短了供肝冷保存时间，减少了肝脏损伤，保证了供肝质量，提高了犬肝移植的成功率。在解剖肝门时充分游离门静脉至左右分支处，结扎切断胃十二指肠静脉，防止了灌注时胃静脉血向肝脏的回流。经典法取肝时入腹后先游离肝动脉[1,5]，但我们体会因乳糜池位于腹腔干周围，极易损伤，如果先游离，损伤乳糜池后淋巴液将大量漏出，影响肝门部的精细解剖和显露，因此我们将肝动脉的游离放于肝门游离之后。肝动脉游离至腹主动脉，并于腹腔干上下方的腹主动脉过线牵引标记，下肝时即可以很方便的剪取腹主动脉袖片。若时间较紧迫，亦可以仅将肝动脉游离至腹腔干，结扎切断脾动脉和胃左动脉，下肝时从腹腔干剪断即可，因为供肝和受体肝动脉吻合时一般多用腹腔干Patch。当然，这种游离方式的缺点是在若存在变异肝动脉的少数情况下而又经验不足时较易损伤变异的肝动脉。因此，在游离肝门时就需注意观察有无变异肝动脉存在。因为犬肝脏叶间未融合，呈花瓣状[6]，在腹腔内活动度大，翻动肝脏时易出现肝叶蒂的扭转，影响血供;犬肝脏质地较脆软，易撕裂，若入腹后先游离肝脏膈面，则不可避免的会翻动压迫肝脏，影响肝脏血液回流，引起肝脏损伤，影响供肝质量。所以，我们将供肝膈面的游离和膈静脉的缝扎留在最后处理，缝扎膈静脉时要选用小圆针，稍靠近腔静脉。另外，犬膈静脉的位置﹑分支不甚固定，在体缝扎膈静脉显露良好，可避免灌注后不易分辨，结扎不完全而造成门静脉开放后供肝出血，甚至气栓形成;供肝在体修整时，最后缝扎膈静脉还可以避免因膈肌损伤而出现气胸后影响进一步的游离。快速取肝后离体修整时需要牵引肝脏和管道，需要辨认周围组织，需要结扎、缝扎以及剔除管道周围组织，最后还需试有无漏水，费时较长。本组离体修肝需时(58±8)min，供肝冷缺血时间较在体修肝显著延长。采用快速法取肝所需灌注液量大，约2000mL，且灌注液中常出现血液返流现象，使供肝灌注仍不均匀，所需时间较长。所以，我们将腹主动脉插管灌注改为现在的胃十二指肠动脉插管行动脉灌注，明显减少了灌注液用量，灌注液全部进入肝脏，使灌注更加充分均匀。在门静脉灌注时我们选取肠系膜上静脉插管，管端直接插入门静脉主干，脾静脉上方结扎，避免了脾静脉血向肝脏的回流和对脾胃区的灌注。我们应用该方法进行犬供肝的在体修整和切取，感觉对供肝损伤小，供肝小血管分支结扎完全，灌注均匀，所需灌注液量少，术野清晰，供肝切取从容简便，下肝后甚至不需要进一步修整即可直接用于吻合，显著缩短了冷缺血时间，减少了副损伤，提高了供肝质量，是建立大动物肝移植模型良好的供肝获取方式。
【参考文献】
[1]郑树森.肝脏移植 [M]. 北京：人民卫生出版社，2001:130133.
[2]杨甲梅, 马立业, 陈汉, 等. 供体肝切取方法及其选择 [J]. 中华器官移植杂志, 1995,16(1):1517.
[3]钟鸣，曹晖，王少华, 等. 十七次猪原位肝移植的体会 [J]. 胃肠病学, 2000,5(1):2325.
[4]喻智勇，王曙光，杨占宇，等. 改良犬原位背驮式肝移植模型的建立 [J]. 第三军医大学学报, 2005, 27(23):23512353.
[5]尹路，朱岳，Madariag J, 等. 实验性大动物肝移植 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6(4):259262.
[6]施新猷. 现代医学实验动物学 [M]. 北京：人民军医出版社，2000:120121.
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