大不明显，仅有第三脑室变形或室管膜下水肿的病例。此类患者往往整个颅内压不高，但中线部位的压力相对是高的，对患者的意识和神经功能恢复非常不利。多数作者认为脑积水是由于脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死的脑组织堵塞蛛网膜下腔所致，但我们在外伤后早期就注意以上原因的预防，特别是本组病例中在我院救治的21例，术后早期均积极行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，仍并发外伤性脑积水。分析可能的原因主要为手术减压后颅骨缺损，尤其是大面积缺损破坏了颅脑正常合理的平衡，使颅腔容积处于可变状态，造成脑组织移位、变形，脑室扩大，脑实质内的水分流向严重紊乱，影响脑脊液的产生、循环及吸收，诱发或加重外伤性脑积水;脑组织膨出使脑压降低，故而正常颅内压脑积水在临床上比较多见。
传统观念认为,对于伴有颅骨缺损的外伤后交通性脑积水多先行脑室腹腔分流术，待3～6个月后脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补术,如有创伤感染者需待创伤愈合1年后施行，而对仍有颅内压增高或有严重神经功能障碍或精神失常者均列为手术禁忌证[6]。但笔者认为此类患者均存在严重意识或神经功能障碍，早期分流术后很多病例出现局部脑组织塌陷，加重脑移位，从而加重神经功能障碍;且脑外伤病例最佳恢复期为外伤后3个月内，如按传统的治疗方法，往往错过了患者最佳恢复期的治疗，神经功能可能出现不可逆的损害。所以对于初次为无菌手术的闭合性颅脑损伤、手术后无颅内及手术部位感染者，3个月不应成为手术时间的绝对界限，严重的神经功能障碍也不是手术的绝对禁忌证。我们从2002年就探索此类患者更好的手术治疗方法，选择脑室腹腔分流术和颅骨修补术早期同时进行，取得了满意的疗效。一方面增加了手术的协同效应以及减少并发症的发生，术中先行脑室腹腔分流术，使膨出的脑组织回落至骨窗平面，修复颅腔原有形态，有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能，避免了分流术后脑组织的移位，也缩短了颅骨缺损的暴露时间，降低了因缺少颅骨保护而发生并发症的危险;另一方面，减少了因手术次数及麻醉次数增多所带来的风险，降低了并发症、后遗症的发生率[7]。
为防止脑外伤术后脑积水对意识、神经功能障碍的影响，避免脑膨出骨窗疝的形成，早期行脑室腹腔分流术已形成共识，而对早期行颅骨修补术却有顾虑，主要是担心脑表面的硬脑膜或纤维结缔组织不完整或不够致密，在翻起皮瓣过程中容易破损造成手术后积液感染[8]。但从本组的经验看，积液感染的发生率并没有明显增加。主要原因是：①大部分减压窗位于额颞部，修补材料可置于颞肌外，术中翻起皮瓣时有颞肌保护不易造成脑脊液漏;②根据患者的意识状态、可能的预后及恢复时间选择了恰当的分流管，确保分流后颅内压处于合适的水平，既避免了分流过度出现修补材料下积血，也避免了因分流不足发生颅内压增高可能造成的皮瓣下积液。
其他注意事项：①在做去骨瓣减压时，应考虑到患者需早期颅骨成形的可能性，处理硬脑膜时应尽量采用颞肌筋膜减张缝合，或人工硬脑膜扩大修补的方法。本组有11例减压手术时采用人工硬脑膜扩大修补，再次手术分离皮瓣比较容易。②采用钛合金网作为修补材料，无须剥离骨缘下硬脑膜，容易保持硬脑膜完整。③切开头皮及分离皮瓣前局麻药需注射好，沿正常骨缘后方皮下组织开始注射，保证局麻药注射到皮瓣下非常有利于皮瓣的分离。术中硬脑膜一旦破裂，应严密缝合，必要时用生物蛋白胶封闭加固。④术中仔细止血，反复用含抗生素的生理盐水冲洗，术后局部适当加压包扎。⑤术后加强抗感染，考虑到术后颅内感染主要是分流管或钛板以及皮肤定植细菌的感染，我们认为常规使用针对球菌感染的药物可大大降低术后颅内感染的发生率。
综上所述，我们认为早期、同期进行脑室腹腔分流术和颅骨修补术对于颅脑外伤后脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效的、切实可行的治疗手段，值得在临床上推广应用。
【参考文献】
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[3] Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, et al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury [J]. J Neurosurg，2006，104(4)
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