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早期脑室分流及颅骨修补治疗颅脑外伤术后脑积水

是先行脑室腹腔分流手术,待半年后再行颅骨修补手术,这样,患者往往错过了最佳的康复时期。我们总结了2002年5月—2007年5月早期同期进行脑室腹腔分流及颅骨修补的45例颅脑外伤病例,对其临床资料、并发症及预后进行分析,现报道如下。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料 本组45例颅脑外伤患者,其中男30例,女15例,年龄6~57岁,平均34.5岁。交通事故伤34例,重物击伤3例,坠落和跌伤5例,其他原因致伤3例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3~5分13例,6~8分26例,9~12分6例;其中34例患者出现单侧或双侧瞳孔散大。伤后CT示脑挫裂伤合并额颞部硬膜下血肿25例,合并脑内血肿7例,硬膜外血肿6例,弥漫性脑肿胀7例。45例患者均急诊行开颅减压血肿清除手术治疗,单侧减压38例,双侧减压7例;术后单侧减压病例因并发脑梗死、脑肿胀、颅内血肿再次行对侧减压4例。本组有38例是我院急诊手术,在病情稳定后均尽早行腰椎穿刺术置换血性脑脊液,并对减压部位予以绷带加压包扎预防脑膨出,7例在伤后10~28天由外院转入。所有患者均及时行头颅CT复查。

  1.2 临床表现 本组表现为意识障碍难以恢复、严重神经功能障碍及颅内高压征状等。按GCS评分,3~5分7例,6~8分21例,9~12分13例,13~15分4例。肌强直、肌张力增高29例,局部脑膨出21例,并发硬膜下积液5例,清醒患者也表现明显的认知和语言功能障碍。影像学表现均呈不同程度的脑积水,停用脱水药后骨窗张力逐渐增高,甚至出现脑膨出。CT和MRI检查示脑室系统扩大,尤其是第三脑室近似圆形或椭圆形并且有室管膜下水肿征象,其中24例患者多次CT检查显示有脑室系统进行性扩大趋势,7例表现为侧脑室扩大不明显,仅第三脑室近似圆形扩大和部分室管膜下水肿征象。术前均常规行腰椎穿刺术测量颅内压及排除颅内感染,31例颅内压为10~18 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa),14例颅内压为20~30 cmH2O。

  1.3 手术方法 本组病例如确诊为外伤性脑积水和颅骨缺损,在患者家属签字同意后均尽早手术;其中8例表现为不典型脑积水,考虑到脑室扩大对患者神经功能恢复和预后有明显影响,也积极进行了手术。手术时间均在伤后3个月内,即32~90天进行,平均为(62.0±15.5)天。手术前1天预防性使用抗生素,术中继续使用抗生素。选择美国进口的脑室腹腔分流管和医用钛合金网颅骨修补材料,根据颅内压选择合适压力的分流管,31例选用中压管,14例选用低压管。均在全麻下一次完成脑室腹腔分流术和颅骨修补术。术中先行脑室腹腔分流术,一般以侧脑室三角区为穿刺点行脑室腹腔分流术,引流出脑脊液,待颅内压下降,使膨出部分的脑组织回缩至与骨窗缘相平,再行钛网颅骨修补术。因伤后时间不长,部分病例尚有炎性粘连,注意小心分离头皮或颞肌与假性硬脑膜。安放钛网时注意不要损伤分流管,悬吊假性硬脑膜,术后于头皮下留置引流管并加压包扎切口。

  1.4 疗效评定 术后1个月对临床症状及影像学复查结果进行疗效评估,术后3~6个月按格拉斯哥预后评分(GOS评分)方法进行预后判断,分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存(持续昏迷3个月以上)和死亡。

  2 结 果

  本组有40例(88.9%)患者术后神经功能障碍有不同程度的改善,表现为肌张力下降,认知功能、语言功能不同程度的好转,无变化5例。术后并发分流管堵塞2例(4.4%),再次出现颅高压症状,经更换分流管后好转;并发皮下积液1例,经穿刺抽液及加压包扎后痊愈;并发颅内感染2例(4.4%),经静脉使用头孢曲松及万古霉素和鞘内注射万古霉素感染得以控制。本组所有病例均于术后1~4周复查头颅CT或MRI,原室管膜下水肿均有改善或完全消失,41例有不同程度的脑室缩小,其中24例基本恢复正常大小。GOS评分:良好24例(53.3%),中度残疾11例(24.4%),重度残疾或植物生存10例(22.2%);无手术死亡病例。

  3 讨 论

  随着颅脑外伤规范化救治和标准外伤大骨瓣减压的推广和合理应用,颅脑外伤特别是重型颅脑外伤的救治成功率不断提高,但因外伤或手术造成的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症越来越多[2-3]。

  有关外伤性脑积水的报道已经很多[3-4],一般分为梗阻性和交通性两类,通常选择脑室腹腔分流术[5];但也有部分学者对正常压力脑积水手术治疗采取保守态度,特别是脑室不扩张的病例。我们分析本组病例,发现外伤后脑积水多为交通性,从而把脑积水分为高颅内压和正常颅内压脑积水,多数患者为正常颅内压脑积水,认为均需采取分流手术,即使对于整个脑室扩

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