肝移植术后重症监护病房细菌感染的临床研究

　　G+菌感染率增高可能与我中心肝移植受者中危重患者所占比例较高(43.4%)、术前较长时间使用多种抗生素以及术中、术后广谱抗生素大量应用有关，尤其是将3代头孢菌素作为一线预防用药使用，增加了条件致病菌感染的机会，诱导细菌耐药，这提示我们在今后工作中应引起足够重视。目前常用的头孢菌素青霉素等抗菌药物均是弱易变诱导剂，在杀死敏感菌的同时诱导耐药菌大量繁殖而成为优势菌，从而使抗菌药物的抗菌活性降低。临床广泛应用第3代头孢菌素不仅对阳性菌抗菌活性弱，而且易筛选和诱导MRSA、MRSE和多重耐药的肠球菌生长[8]。有报道在细菌学耐药检测中即使MRSA体外显示对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂体外敏感，但临床疗效不佳[9]。因此，NCCLS认为该类药物在MRSA、MRSE和多重耐药的肠球菌感染时应视为无效。万古霉素是针对G+球菌感染惟一可靠的抗生素。

　　免疫抑制剂、激素的应用使患者免疫力进一步下降，长期应用抗生素使体内菌群失调，因此移植后容易发生真菌感染。本研究结果显示真菌感染19.2%，但仅以酵母样真菌为主，可能因为目前常用的培养基只适用于酵母菌及类酵母菌生长而不适合非酵母菌生长，且真菌培养要求时间长(>2周)[10]，从而影响培养结果。

　　3.2 肠源性是肝移植术后感染的主要途径 肠道作为机体最大的内源性感染源已渐渐被重视。本研究结果显示，无论是G+菌或G-菌，肠源性菌群均占主导地位53.5%(54/101)。肝移植受者因其术前、术中、术后的特殊性使得肠源性细菌感染发生率较高。终末期肝病时由于肝内单核巨噬细胞系统受损，巨噬细胞及白细胞粘附功能明显降低，容易发生细菌感染并使感染扩散;同时患者术前即存在不同程度的肠壁水肿，肠黏膜屏障受损，加之肝脏解毒功能低下，肠道菌群易通过门脉系统进入血液致全身感染;肝移植术中经历门静脉阻断，肠道存在淤血、缺血以及再灌注损伤，术后因禁食、全胃肠外营养及免疫抑制剂、抑酸剂的应用使肠管黏膜萎缩和肠道屏障作用破坏，必然造成肠道菌群失调、移位，给肠源性感染提供了机会。而移植物本身又可以通过胆道或门静脉的血液与肠道发生种种联系，因而肝移植术后病原菌多来自肠道正常菌群，且具固有耐药性。围手术期肠道去污，术后尽早肠内营养是保护胃肠道黏膜及尽早恢复胃肠道功能的一个非常重要的方法;谷氨酰氨的应用亦有助于提高肠黏膜屏障保护作用。

　　肝移植术后ICU的特殊环境、收治的特殊患者和经常采用的特殊诊疗操作，构成了术后感染的众多危险因素。严格无菌操作、预防污染及交叉感染是降低肝移植ICU感染率的前提条件;同时依据病原学及药敏检测结果，合理选用抗生素，维护患者机体正常菌群的生态平衡，才能最大限度的控制肝移植ICU的医院感染。有报道[1112]抗生素(尤其头孢菌素等广谱抗生素)限制使用和循环使用能有效控制耐药菌感染。我中心已限制3代头孢菌素作为一线用药，而在尚未得到药敏结果前，经验用药选择以左旋氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦治疗G-菌感染。

　　对于ICU获得性重症细菌感染，我们均降低免疫抑制剂用量，抗生素采用降阶梯治疗方案，迅速控制感染。结合本研究结果，对于肝移植中心ICU获得性重症细菌感染患者可考虑使用对G-杆菌有良好抗菌活性的碳青酶烯类抗菌药物(亚胺培南/西司他丁)，对G+球菌使用万古霉素。

　　参考文献：

　　[1]Kollef MH. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting [J]. Crit Care,2001,5(4):189195.

　　[2]顾克菊,王津存,贾淑梅. 重症监护病房医院感染流行病学调查 [J]. 中国感染控制杂志, 2003, 2(1):1416.

　　[3]蔡常洁,陈规划,管向东. 肝移植术后细菌感染的流行病学分析 [J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23(3):163164.

　　[4]王勇强,刘懿禾,孙丽莹. 35例肝移植患者下呼吸道细菌感染分析 [J].中华医院感染学杂志, 2003,13(7):624626.

　　[5]成柯,黄祖发,朱晒红.原位肝移植术后近期感染分析 [J]. 中国普通外科杂志, 2004,13(3):216219.

　　[6]刘振文,张向兰,

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