控制前、中颅底出血。于颞部硬脑膜处切一小口，放出硬膜下部分血肿及血性脑脊液，继而再剪开硬脑膜，暴露颞叶、额叶脑组织，同时显露前、中颅底。清除硬膜下血肿及挫裂伤失活的脑组织，彻底止血。若发生急性脑膨出，可切除额极或颞极内减压。清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织后若脑膨出明显，脑搏动回复缓慢者同时行去大骨瓣减压，扩大硬膜腔减张缝合。术后常规置硬膜下引流管。
2 结果
术后随访6 ~18个月，平均10个月。采用格拉斯哥预后标准(GCS)评估：良好36例(45%)，中残10 例(12.5%)，重残6例(7.5%)，植物生存2 例(2.5%)，死亡26 例(31.25%)。术后并发症包括迟发性血肿4例，外伤性脑梗塞2例，硬膜下积液4例，皮片坏死1例，减压区脑软化灶3例，颅内感染1例，外伤性癫痛3例。死亡原因:顽固性颅高压、脑干功能衰竭13例，肺部感染4例，上消化道出血2例，多器官衰竭3例，4例家属放弃治疗。
3 讨论
3.1 手术特点
重型颅脑损伤属常见创伤，已成为青壮年死亡的重要病因。其预后与颅脑损伤的严重程度、患者年龄、合并伤及手术的时机与方式有关，病死率仍高达30~50%[1]。外伤标准大骨瓣减压是目前国内外治疗重型颅脑损伤的有效术式，具有如下特点：(1)暴露范围广,可清除术侧约95%的颅内血肿，可基本替代单纯额、颞叶开颅或颞肌下减压等常规开颅术式;②骨窗减压范围大,外减压充分，有效缓解颅内高压，有利于平稳度过脑水肿高峰期;(3)术野开阔，便于术中彻底清除额、颞叶血肿及挫伤失活的脑组织，减轻术后脑肿胀;(4)止血可靠，便于术中控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦等撕裂出血，从而避免血肿遗漏，减少迟发性颅内血肿的发生机率;(5)骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，消除了脑肿胀对侧出血、大脑凸面回流静脉的压迫，降低因骨瓣较小造成急性脑膨出的发生率和术后脑膨出及脑组织嵌顿、坏死的发生率，有利于颞叶沟回疝复位[2];(6)能够有效开放侧裂池，颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛。
3.2 手术体会
在施行标准大骨瓣开颅术时应该注意以下要点：(1)由于标准外伤大骨瓣减压术手术需时较长，对合并血肿且已发生脑疝者，可在脱水、利尿同时，先在颞鳞部做短切口，颅骨钻孔后切开硬脑膜，排出部分血肿和血性脑脊液减压，然后再序列完成手术全过程;(2)对于广泛脑挫裂伤或伴急性脑肿胀者，若彻底清除血肿及挫裂、坏死脑组织后脑膨出仍明显，在排除颅内远隔部位遗漏血肿及麻醉等加重脑水肿因素后，可行额颞极切除内减压;(3)对合并脑疝时间较长，术后脑组织未见膨起复位，脑搏动不明显者，应同时加行小脑幕切开，或可腰穿注入氧气或生理盐水30~40mL，以促进脑疝复位[3];(4)尽量采用帽状腱膜、颞肌筋膜等自身组织及其他生物材料行硬膜减张缝合，以避免脑组织疝出切口及防止术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连，降低外伤性癫痫、脑积水、脑脊液切口漏及颅内感染发生率;(5)术毕常规于硬膜下置硅胶管以引流血性脑脊液及水肿液，对伴有明显蛛网膜下腔积血者术中应打开蛛网膜池释放血性脑脊液，以减轻脑血管痉挛;(6)手术当中采用显微操作和(或)使用带灯吸引器可以改善视野和照明，能有效地清除血肿，减少损伤。
【参考文献】
1 江基尧,朱诚,罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003.220-227
2 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004.428-429
3 沈良军，江基尧.外伤标准大骨瓣开颅术治疗额颞顶对冲伤76例疗效分析[J].中国综合临床，2003,19(5)：457-458
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