腹腔镜下复杂性胆囊炎切除胆囊后胆囊管的处理

　　采用气管插管全麻，CO2气腹后采用“三孔法”或“四孔法”置入腹腔镜手术器械。入腹腔后如遇：(1)中上腹部有大网膜粘连至前腹壁时可先将镜往下腹方向沿侧腹壁绕过粘连带去观察胆囊大致病理变化及周边的粘连情况后，先用电刀或超声刀行胆囊周围组织切断分离并用钳夹夹取小纱布搽拭创面协助以彻底止血。(2)解剖结构如果尚清晰时，则从胆囊颈部开始分离，如果Calot三角区致密粘连呈“冰冻状”，则分离应从胆囊体部开始向胆囊颈方向分离，同时注意胆总管于肝十二指肠韧带内的大致走向;对Calot三角区无法分离者则采取在胆囊体或者底部先切开并吸干净胆汁取出结石，然后行胆囊大部分切除。(3)残留的黏膜面用电凝烧灼破坏，如Calot粘连严重，胆囊管不强求缝扎或夹闭，可保留部分胆囊壶腹，术毕常规放置腹腔引流管引流。

　　2 结果

　　本组83例均治愈，无胆管损伤并发症发生。83例中术中有萎缩性胆囊炎53例，急性化脓坏疽胆囊炎30例，均与大网膜、肠管或肝十二指肠韧带有不同程度的粘连。83例中有80例完成LC手术，其中2例因与结肠严重粘连中转开腹和1例因胆囊床大出血无法止血而中转开腹。83例中有3例术后4d仍发热，B超示右膈下积液，在B超引导下穿刺置管引出淡黄色或淡绿色胆汁样液约150～250 mL后痊愈。83例的手术时间为45～110 min，平均60 min，引流管放置时间3～7 d，术后患者均待腹腔引流液<5ml/d时并经B超检查无积液后方可拔管。术后出现胆总管继发结石2例(1例自行排出，另1例经EST取出)，出现胆漏者7例(均经保守治疗后治愈)。

　　3 讨论

　　LC作为治疗结石性胆囊炎的金标准已被广泛应用于临床，具有手术创伤小、出血少、康复快、少发生腹腔粘连等优点[1-2]。以往认为急性胆囊炎、Mirizzi征、腹腔内广泛粘连等均为LC的禁忌证，随着医疗技术及器械的不断改和手术技巧的提高， LC的适应证正在不断放宽。萎缩性胆囊炎或急性化脓坏疽胆囊炎因其反复炎症导致Calot三角严重粘连、胆囊壁增厚、解剖不清等特殊因素，行LC仍有一定的危险，胆道损伤的几率也相应增高[3]。一旦发生胆道损伤多为高位胆管离断或缺损后果严重，中转开腹的几率也相应增加;腹腔镜治疗萎缩性胆囊炎中转开腹率仍然较高。笔者开展复杂性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术已10余年，本组83例中除3例中转开腹外，余80例手术均成功，成功率达96.4%，我们的体会是：

　　3.1 切除胆囊后胆囊管的处理

　　如遇Calot三角区有较多瘢痕或有结石嵌顿在壶腹部或胆囊管，此时如强调行胆囊管钛夹夹闭或结扎则损伤胆管的机会非常大。嵇成祥等[4]认为对于胆囊颈管部嵌顿结石和局部粘连水肿解剖不清Calot三角区粘连呈“冰冻状”的患者，如术中强调胆囊管的钛夹夹闭或结扎则损伤胆管的几率会增加;术中胆囊管造影虽能明确Calot三角区的位置，但萎缩性胆囊炎胆囊管多呈闭塞状态，故仍有一定局限性。Wehrman[5]认为胆囊与Oddi括约肌之间存在反射调节，切除胆囊后，该反射的消失可能会导致Oddi括约肌痉挛，胆道压力有可能升高,故强调在胆囊切除术中对胆囊管的处理，王小军等[6]模仿临床对家兔行胆囊切除术，结果发现术后Oddi括约肌处于一种规律性的蠕动，以至将胆汁不断地排入十二指肠;他们还认为，其原因可能是胆囊切除术后胆囊收缩素促进胆囊收缩、Oddi括约肌舒张的协同作用消失而表现为直接作用Oddi括约肌导致其舒张和蠕动增强所致。笔者认为：Calot三角区呈“冰冻状”粘连无法分离并且行术中胆道造影失败的患者并不一定要强调术中对胆囊管钛夹夹闭或结扎，可采取先在胆囊底体部开一小口，待吸净胆汁取出结石后再行胆囊大部分切除术及胆囊床黏膜烧灼处理，不强调胆囊管残端的缝合，以免造成胆管损伤或“小胆囊”形成。本组有部分患者由于未能分出胆囊管，故未能结扎或夹闭。选择性行术中胆道造影7例，成功4例，未见胆道残石，3例胆囊管已闭塞造影失败。所有患者均常规放置腹腔引流管一条，术后均无胆管损伤发生。

　　3.2 腹腔镜下复杂型胆囊切除手术的技巧

　　LC中较难的是急性胆囊炎和慢性萎缩性胆囊炎[7]， 在术中Calot三角区解剖和结构的辨认是整个腹腔镜胆囊切除术中的关键。成熟的经验是要首先分清三管一壶腹的关系，在确认胆囊壶腹部后才可再行解剖Calot三角。但复杂性胆囊炎往往有粘连甚至纤维化严重，手术解剖困难，若盲目强行分离解剖，手术损伤肝外胆管的机会很大[8-9]。我们的经验是进镜后先将胆囊周边的粘连分开，仔细止血，利用小方纱随时吸净渗出的血液，尽量要使术野始终保持干净和清晰。将增厚的胆囊向右上侧牵拉，由于结石梗阻多于胆囊颈或管处

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