外伤性脾损伤的非手术治疗

　　随着医学的进步，人们对脾脏的各种生理功能有了深刻的认识。因此，对脾损伤给予保脾治疗，越来越被外科医师所推荐。但并不是所有的脾损伤都适用于保脾治疗。所以，如何选择合适的病例进行保脾治疗，特别是非手术治疗，非常重要。现结合本院资料，作一初步总结。

临床资料
　　我院自1986年至1998年11月，共收治各类脾损伤1172人，其中男907例，女265例；年龄9～70岁。
　　损伤原因：高处坠落伤453例；车祸伤527例；钝器伤184例；刺伤8例。
　　合并伤：合并腹内其他脏器损伤208例，合并腹外脏器伤312例。
　　治疗方法：入院立即手术者923例。非手术治疗者249例。其中，保守后病情加重，在6～72小时内中转手术29例，占11.6%。手术采用脾切除者932例，脾修补术12例，脾切除+脾片种植术8例。非手术者采用绝对卧床，禁食、补液、输血、止血等治疗，必要时给予胃肠减压；并进行血压、脉搏、尿量、B超、红细胞压积测量等动态观察。如出现血压下降，脉搏加快，经输血2个单位不能纠正，B超提示腹腔内积血增多，应立即中转手术。
　　预后：痊愈出院1141例。死亡31例，均死于严重的颅脑外伤、胸外伤、肝脏严重挫裂伤以及腹内大血管损伤。其中，采用非手术治疗的病人220例无一死亡，中转手术者29例也痊愈出院。

讨　　论
　　一、脾脏的解剖特点及脾损伤分级
　　脾脏是充血性器官，但脾周围区血流缓慢压力甚低，且脾脏储有占人体全血1/3的血小板，故易自行止血。特别是小儿由于受外力较轻，血管和包膜有较多功能性平滑肌和弹力纤维，可使损伤血管较易收缩，包膜相对成人为厚，故婴幼儿的脾损伤更适合非手术治疗。Gull和Scheele将脾脏损伤分为四级［1］：Ⅰ级：包膜破裂。Ⅱ级：脾实质撕裂，未累及脾门。Ⅲ级：脾实质撕裂，已累及脾门或脾已部分断裂。Ⅳ级：脾动、静脉主干断裂或严重广泛的破裂。我们认为此分类法的Ⅰ级应包括脾包膜下血肿，我院行非手术治疗病人大部分属于Ⅰ级和部分Ⅱ级损伤的病人。以脾包膜下血肿者为主，占71%。
　　二、非手术治疗的适应症
　　我们在临床上因外伤性脾破裂行手术治疗时，发现有许多病人已自动止血。且临床上发现，脾脏的深裂伤，特别是脾门的损伤，出血量大，血压、脉搏改变较大，有别于出血少的浅裂伤和包膜下血肿。故浅裂伤和包膜下血肿更适合采用非手术治疗。根据本组病例的治疗，复习有关文献［2，3］，我们总结了具备有下列条件的患者，可选择非手术治疗：1.50岁以下，以儿童及青壮年较合适。2.非开放性腹部外伤，无其他腹部脏器和器官的损伤。3.血液动力学稳定，输血2～4单位已足够。4.腹部症状不明显，腹痛不剧烈，无腹胀。5.B超或CT提示血肿或腹腔内出血较少，脾裂伤较轻者。
　　三、治疗和观察的方法
　　外伤性脾损伤行非手术治疗，须在临床、检验、B超三方面严重监视下进行。一旦发现出血量明显增多或生命体征变化，应及时中转手术。如保守成功，一般需住院三周，三个月内避免剧烈活动。
　　四、中转手术的指征
　　临床上对非手术治疗脾损伤带有一定的盲目性和危险性，且有较高的失败率。且脾外伤常伴有腹内其他脏器的损伤，如早期症状不明显，易漏诊，待出现腹膜炎、胰漏等并发症时，处理较为困难。同时脾外伤自身易引起延迟性出血、脾囊肿等。我院在86年至90年行脾损伤非手术治疗的137例中，有20例中转手术，占14.6%。此后至今，由于我们积累了一些经验，严格掌握非手术治疗的指征，中转手术率明显下降，112例病人中，仅有7例中转手术。经统计学检验，P＜0.05，有统计意义。如有下列情况者需立即中转手术：1.腹痛、腹胀加剧，腹部压痛明显，腹腔穿刺抽得不凝血量较多时。2.经输血2～4单位、补液、扩容等治疗24～48小时，血液动力学指标不稳定，或/和红细胞压积下降6%以上，或降至25%以下，经上述治疗不能纠正者。3.监护期间，发现有其他腹内脏器损伤时。4.B超提示腹腔内积液有明显增多时［4］。故严格掌握非手术的指征，发现病情变化及时中转手术，有着重要的临床意义。

参　考　文　献

1　Gull TP,Scheele DJ.Differentialin di rationen der konservativen und operativen behandlungsmnoglichkeiten der milzruptur.Langenbecks Arch Chir,1986,369:371.
2　钱　礼主编.现代普通外科.杭州：浙江科技出版社，1

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