腹腔镜意外胆囊癌切除术13例诊治体会

　　【关键词】 腹腔镜

　　自1992年8月～2002年7月，笔者10年间共收治腹腔镜意外胆囊癌切除术患者13例。并进行了长达10年的随访，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 全组13例，其中男5例，女8例，年龄55～76岁(中位年龄64岁)。病史最长23年，最短8年，平均11年。术前均经B超诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石。

　　1.2 治疗情况 均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中均能较顺利的切除胆囊。出血10～80ml，平均30ml，手术时间25～100min。平均42min。术中及术后均经病理检查诊断为胆囊腺癌，其中乳头状腺癌5例，低分化性腺癌8例。胆囊内有菜花样肿物4例，最大为5.0cm×3.2cm×2.0cm。术后曾不规则用化疗药物者7例。全组患者均未进行放疗。

　　2 结果

　　对全组病例均进行定期随访。发生脐部Trocar穿刺孔处有肿块者5例(38.4%)，肿块大者5cm×3cm×3cm。小者2cm×1cm×1cm。肿块出现时间早者在术后2周，晚者在术后半年。肿块质地较硬，不能移动。其中2例有多个肿块。5例脐部肿块均经病理检查诊断为转移性腺癌。术后存活时间最短4周，最长10年。其中术后存活4周1例，3个月3例，4个月1例，5个月2例，6个月2例，10个月1例，1年1例，1年半1例，10年1例。1年内死亡11例(84.6%)。

　　3 讨论

　　1777年Stoll第一次报告了3例尸体解剖时发现的胆囊癌。1800年Hochenegg成功施行了胆囊癌切除术。胆囊癌一般无特殊的临床症状，因大部分患者伴有胆囊结石，故临床表现酷似胆囊炎、胆石症，术前诊断较为困难。在临床上因诊断胆囊良性疾病而行胆囊切除术，且在术中或术后诊断为胆囊癌者称为意外胆囊癌(Unexpected Gallbladder Carcinoˉma，UGC)Varshney(2002) [1] 报告在117840例因胆囊良性疾病而在行胆囊切除术中，发现意外胆囊癌409例(0.35%)Wysock报告2017例腹腔镜胆囊切除术中发现意外胆囊癌6例(0.29%)。其中在正常胆囊壁1831例中发现意外胆囊癌4例(0.22%)，胆囊壁增厚186例中发现2例(1.0%)，因胆囊周围炎症严重和胆囊壁增厚而中转剖腹109例中发现2例(1.8%)。国内文献报告意外胆囊癌为0.12%～3.86%。胆囊癌的预后较差。80%的患者于诊断1年内死亡。术后5年存活率为0～7%，偶有超过10%的报告 [2] 。

　　若胆囊癌肿瘤限于粘膜存在，单纯胆囊切除术即可达到根治目的，毋需清扫淋巴结。肿瘤侵及胆囊壁肌层，(T 2 )以外或已发生更远处转移的进展期胆囊癌则需行胆囊切除术，扩大根治术，姑息切除术和(或)引流术等。

　　Behari(2003) [3] 报告357例胆囊癌手术结果，其中单纯胆囊切除100例，广泛切除42例，为研究广泛切除是否能提高生存率，广泛切除范围包括2cm的肝楔形切除和淋巴结清扫19例，胆管切除6例，肝右叶切除2例，邻近脏器和(或)胆总管切除15例。病理检查Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期29例，Ⅳ期8例。Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率为80%，Ⅲ期为28%，Ⅳ期为0%，凡淋巴结阳性者均不能生存5年。在胆囊癌的扩大根治术中，仅43%可获得切缘阴性的结果(R0切除)，凡R0切除和淋巴结阴性者预后较好，能获得长期生存的机会，切缘阳性和伴有淋巴结转移者即使行扩大切除，其预后仍不佳，肿瘤侵及深层者亦然 [3] 。

　　本组5例(38.4%)在术后发生脐部Trocar穿刺孔处肿瘤转移最早为术后2周，最晚为半年。文献报告腹腔镜脐部Trocar穿刺孔转移时间最早为7天，最长为10个月。经腹腔镜转移是一种新的癌细胞种植形式，CO 2 气体有利于癌细胞的生长，术中电 切、电凝时发出的烟雾中可含有癌细胞。气腹时腹内压增高，易使癌细胞扩散，穿刺孔的“烟囱”效应更可使癌细胞高度聚积，易于种植。钳夹胆囊时压力可达1500kPa，这就使胆囊形成亚临床穿孔，增加癌细胞的脱落机会。器械表面粘溅上的癌细胞与创口密切接触也易在创口种植 [5，6] 。为避免术中癌细胞种植，以下几点有助于预防:(1)气腹的压力不宜过高，一般在1.33kPa则可，有条件时可改用氧气充气;(2)电切、电凝时采用瞬间通电，不宜持续通电，尽可能地减少烟雾，有烟雾时尽可能地吸出;(3)胆囊床要全面均匀地电凝，不要遗留;(4)切下的胆囊标本放在尼龙袋中后再拉出，避免与创口直接接触;(5)用抗癌药物和生理盐水冲洗术野;(6)术后进行化疗和放疗。

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