颅内前循环动脉瘤手术时机与预后探讨

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 颅内前循环动脉瘤41例中男25例，女16例;年龄9~67岁，平均48.3岁;蛛网膜下腔出血40例，未破裂动脉瘤以上眼睑下垂起病1例;首次出血38例，2次出血2例。临床表现：常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高，可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。体检时有脑膜刺激征、偏瘫等，腰穿有血性脑脊液。Hunt-Hess分级：Ⅰ~Ⅲ级36例中Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。

　　1.2 影像学检查 均行头颅CT或MRI扫描，前纵裂合并额叶脑内血肿31例，颞叶出血10例;行DSA检查29例，行CTA检查8例，行MRA检查4例。其中前交通动脉瘤15例，大脑前动脉瘤5例，颈内动脉瘤13例，大脑中动脉瘤3例，颈内后交通动脉瘤5例。

　　1.3 手术方法 1例未破裂动脉瘤择期手术，其余40例急诊手术。首次出血12小时内手术5例，24小时内手术14例，48小时内手术9例，72小时内手术8例。第二次出血12小时内手术3例，24小时内手术1例。均行显微外科手术治疗。手术在气管插管全身麻醉及控制性低血压下施行。均选择优势供血侧翼点入路，其中左侧29例，右侧13例。开颅时咬除蝶骨嵴，将骨性突出磨平，形成一个光滑、平坦的蝶骨面，保证蝶骨嵴至颅底视线无阻碍。先找到同侧视神经，再向外侧找到颈内动脉。解剖外侧裂池，放出脑脊液，轻轻牵开额叶和颞叶，然后继续解剖视交叉池、颈动脉池、嗅池及终板池等，充分释放脑脊液，使脑组织回缩。在颈内动脉分叉部找到大脑前动脉A1段，沿其向内锐性分离，显露前交通动脉复合体。找到动脉瘤后须仔细解剖周围的血管、神经，在瘤颈暴露清晰的情况下予以夹闭。关颅前清除脑池内积血，从各间隙打开脑池并使用罂粟碱灌洗。必要时留置多孔引流管，以便术后持续引流血性脑脊液。

　　1.4 结果 41例患者均成功夹闭动脉瘤。出现脑血管痉挛、脑梗死致偏瘫、失语3例，有精神症状1例，有动眼神经麻痹5例，随访6个月后症状消失4例，大脑中动脉瘤术后14天再次破裂出血1例，再次手术夹闭。其中Hunt-Hess分级：Ⅰ~Ⅲ级36例中治愈34例，重残1例，轻残1例;Ⅳ级3例中治愈1例，重残1例，轻残1例;Ⅴ级2例中植物生存1例，重残1例。2例术后脑积水未见改善者行脑室腹腔分流术。术后2周24例复查CTA，显示动脉瘤均夹闭完全，全组随访3~24个月未再出血。

　　2 讨 论

　　临床上自发性蛛网膜下腔出血中80%以上是由动脉瘤破裂引起的。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30%～40%，动脉瘤破裂再出血的高峰期是出血后第4~9天，病死率高达80%。Ohman报道早期手术死亡率为5.6%，晚期手术为12.9%，未手术的动脉瘤再出血病死率70%~90%。因而提高脑动脉瘤诊治水平、有效防治动脉瘤破裂出血，有着重要意义。

　　2.1 手术时机和适应证 目前多主张Hunt-HessⅠ~Ⅲ级动脉瘤3 d内早期手术[2];而Ⅳ~Ⅴ级患者，郭付有[3]主张保守治疗，血管痉挛高峰过后再手术;刘承基[4]等主张Ⅳ级患者应3 d内早期手术，Ⅴ级患者病死率极高，预后极差，应相对保守。赵继宗[5]等认为：破裂动脉瘤出血后，如能及时行脑血管造影、紧急手术，不仅能降低因动脉瘤再破裂而致患者死亡的几率，且手术清除蛛网膜下积血，可有效防止脑血管痉挛的发生。早期手术优点：(1)有效防止破裂的动脉瘤再出血;(2)清除蛛网膜下腔出血，可以清除脑池里的积血，减少迟发性血管痉挛;(3)Hunt-HessⅠ~Ⅲ级动脉瘤病死率和病残率明显降低，大都逐步恢复自主生活的能力;(4)有利于康复治疗尽早介入，康复治疗介入越早，功能恢复的可能性越大。生命体征平稳者发病后48 h内即可行早期康复治疗[6]。对于Hunt-HessⅠ、Ⅱ级一经确诊应尽早手术;部分意识水平较好的Ⅲ级患者，也应积极创造条件，解除动脉瘤再出血的危险性，防治脑血管痉挛和脑缺血。

　　2.2 显微操作技巧 术前通过分析DSA图像，充分了解动脉瘤的发出部位、瘤顶指向及其与周围血管的关系。锐性分离附着在神经、血管、脑组织之间的蛛网膜黏连，最大限度释放脑脊液，扩大操作空间。分离动脉瘤时自颈内动脉近端、瘤颈对侧载瘤动脉向远端、近侧角方向分离，逐渐暴露载瘤动脉，必要时可临时阻断。若瘤体与脑组织

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