高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术54例治疗体会

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;老年人;急性胆囊炎

　　腹腔镜胆囊切除术( laparoscopic cholecystectomy，LC)作为慢性胆囊良性疾病治疗的金标准，已得到人们普遍认可。对于急性胆囊炎而言，曾被认为是LC手术的相对禁忌证。随着腹腔镜设备的不断完善和手术经验的积累，急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证，LC越来越多地用于急性结石性胆囊炎的治疗〔1〕。但老年患者因其年老体弱、常合并有其他系统的慢性疾病，增加了LC手术的风险。本文回顾性分析我院收治的高龄急性胆囊炎患者(年龄≥70岁)54例实施LC治疗的临床资料，以探讨高龄急性胆囊炎早期实施LC的安全性和可行性。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2004年5月至2009年12月我院收治的急性胆囊炎患者54例，男23例，女31例，年龄70～89岁，平均78.5岁。临床表现为突发右上腹痛或近期右上腹痛加剧，恶心、呕吐，不同程度的寒战发热，均有不同程度的右上腹压痛及反跳痛，触及肿大胆囊23例，Murphy征阳性36例。初次发病7例，既往有胆石症、胆囊炎病史47例。B超和CT检查胆囊明显肿大49例，均有胆囊壁增厚，毛糙;合并胆囊结石52例，胆囊息肉2例，提示急性结石性胆囊炎52例，急性非结石性胆囊炎2例。按术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎16例，化脓性胆囊炎29例，坏疽性胆囊炎9例。本组均并存内科疾病，其中高血压32例，冠心病21例，慢性支气管炎24例，糖尿病34例。

　　1.2 方法

　　本组手术均急诊在全麻插管下进行，采取低腹压、缓慢充气建立CO2气腹，气腹压力控制在10～12 mmHg;采用3孔或4孔技术操作，腹腔镜探查后评估手术难度，即胆囊周围粘连的情况，特别是胆囊三角是否粘连，胆囊张力大小，胆囊壁炎症水肿的程度。胆囊张力较大者，首先行胆囊穿刺减压。采用超声刀钝、锐性分离胆囊周围粘连，仔细分离胆囊三角，用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行剥离胆囊，胆囊床彻底止血，常规局部冲洗。术中严密检测血压和CO2变化，避免出现低血压。术后常规吸氧、心电监护、早期离床活动。

　　1.3 结果

　　54例中，顺利完成LC手术52例，上述病例无胆瘘、术后出血和伤口感染等并发症，均痊愈出院，住院时间3～7 d，平均住院5 d;中转开腹2例。

　　2 讨 论

　　2.1 老年急性胆囊炎的特点

　　①老年患者体质差，重要脏器功能均有不同程度损害，多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等并存病，全身器官储备能力、应激能力、机体内环境自我调节能力差，对手术打击的耐受力差。如麻醉诱导、插管或气腹压力快速增高，对心血管系统生理功能干扰较大，使原本潜在功能障碍或器质性病变被诱发，增加了LC风险〔2〕。术前应高度重视患者并存病的诊断及处理，正确评估患者对麻醉和手术的耐受性。②老年患者的免疫功能低下、机体反应差，临床表现不典型，但病理改变较重〔3〕。本组9例胆囊坏疽、29例胆囊周围脓肿形成，但体温未超过38℃，白细胞总数及中性粒细胞也略升高。③老年患者多有反复发作史且病程长，胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者较多，手术难度大。本组病例胆囊周围均有不同程度的急、慢性粘连;2例胆囊三角解剖困难。

　　2.2 LC手术时机选择

　　一般认为急性胆囊炎在发病72 h以内行LC是安全的。而对于老年病人而言，急性胆囊炎往往在慢性炎症基础上发生，胆囊壁多已纤维化、萎缩，胆囊功能减退或消失，抗菌及净化能力降低，加之血管硬化因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果〔3〕。因此，除全身情况差不能耐受手术者外，均应争取在发病24 h施行LC手术。此期间胆囊及肝门处粘连多为纤维素性急性粘连，易于分离，可以缩短手术时间、减少并发症的发生。发病时间超过24 h，由于局部粘连水肿加重，解剖层次不清，手术相对较困难，导致中转开腹、术后发生并发症及住院时间长的可能。本组2例中转开腹手术者，均在发病72 h以上。Coenye〔4〕等人也认为对于老年急性胆囊炎病人，尽早实施LC是安全的。

　　2.3 术中操作技巧

　　①采用低气腹压：压力在10～12 mmHg。低气腹压力可降低气道压，减少心脑血管意外和心律失常发生，减少CO2蓄积和吸收，减轻酸中毒。②胆囊减压：对于急性胆囊炎胆囊肿大、张力较高，囊壁水肿，不易于钳夹牵拉显露胆囊三角者，应及时行胆囊穿刺减压。胆囊变小后，有利于钳夹牵拉操作，充分暴露胆囊三角。③松解粘连：

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