的术前、后情况见图1。
2 讨论
近年来，微创理念逐渐普及，以最小的创伤入路取得最大程度地解除患者病变并保留患者生理功能的效果，成为神经外科医生研究的方向。
椎管内肿瘤是神经系统常见疾病，约占中枢神经系统肿瘤的15%，而髓外硬膜下肿瘤所占比例约为60%～70%，神经源性肿瘤最多，其次是脊膜瘤。手术切除是治疗椎管内肿瘤的唯一有效的方法。由于椎管内肿瘤大多是良性肿瘤，通过手术全切除可获得痊愈，手术入路的方式决定了脊柱创伤的大小。脊柱是人体主要的支持结构，在维持人体在静态及运动时的稳定方面发挥着重要作用。1983年Denis首先提出了以前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱，后纵韧带、椎体的后半部分及纤维环的后半部分组成中柱，椎弓、黄韧带、关节囊和棘上、棘间韧带组成后柱的脊柱三柱理论，后柱和中柱结构共同担负着脊柱大部分承重和不同方向运动时的负荷，保留三柱完整的重要性逐渐受到重视。手术对脊柱部件的切除必然要影响脊柱的稳定性。传统的手术需将棘上和棘间韧带切开，棘突+双侧全椎板切除、后柱破坏范围大，容易导致后期脊柱失稳，发生椎体滑脱和脊柱变形，通常需要采用融合、内固定和植骨等方法使脊柱重新获得稳定[23]。半椎板技术切除椎管内病变早期被骨外科应用于腰骶段椎间盘脱出摘除术，近年来被神经外科引用于椎管内肿瘤切除[45]，但一般是作半椎板全切除的方式。本文从1999年开始采取的保留椎板骨桥“开窗”术，仅仅剥离了一侧的椎旁肌肉和切除了单侧的黄韧带，其余的后柱结构基本是完整的，进一步减少了椎弓的破坏。因而手术时不需要进行脊柱的加固和重建处理，术后不会影响脊柱的稳定性，特别是保留了脊柱在躯干旋转时发生的应力的承受能力。
手术设备需要手术显微镜、高速磨钻、一般的显微手术器械、单齿拉钩。我们早期在无磨钻条件时使用枪状椎板咬骨钳进行开窗，骨窗的宽度扩展受限，而且处理叠瓦状排列的椎板较为困难。
保留椎板骨桥“开窗”术方法手术适用于颈、胸、腰骶各段硬脊膜下脊髓侧方、侧前方、前方的边界清楚的髓外肿瘤，也可以用于处理椎管硬膜外血肿或脓肿(需去椎板减压者除外)等不需要将病灶边缘完全暴露的手术。有观点认为，肿瘤超过3个椎体以上不宜行半椎板入路[67]。针对跨越多个节段椎体的肿瘤，我们采用延长切口，分段开窗、分段截断的方法予以切除，效果良好。
有报道可通过半椎板入路切除髓内肿瘤[8]，我们考虑到髓内肿瘤术后有不同程度的脊髓水肿，多需去除椎板减压，故未作尝试，而位于脊髓后方基底范围较广的脊膜瘤，半椎板入路对肿瘤边缘显露困难，使用全椎板入路应该更为合适。
保留椎板骨桥“开窗”术方法手术可以满足大多数椎管内髓外硬膜下肿瘤的显露要求，相对目前普遍应用的全椎板切除或椎板单、双开门等术式，正常结构破坏小，出血少，正常组织暴露少，避免了不必要的脊髓暴露从而减少了脊髓损伤的机会[9]，由于不需要进行重建及固定，操作时间缩短，脊柱的稳定性得到最大限度的保留。采用分段开窗方式，使术式不受肿瘤长度的限制。但针对较大型的肿瘤，或者肿瘤周围粘连、侵蚀脊髓时，则可能会显露范围不足，增加脊髓损伤的风险。我们认为，保证手术成功的关键在于：(1)选择合适的病例;(2)准确的术前定位;(3)术中对解剖特征的熟悉辩认;(4)娴熟细致的显微外科操作。
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[8]卞留贯，Bertalan
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