后腹腔镜下输尿管切开取石术临床分析

　　1.2 手术方法 术前置导尿管，气管内插管麻醉，患者健侧卧位，腰桥抬高，采用storz腹腔镜。腰部取3个套管针(10、10、5 mm Trocar)穿刺入路[1](套管直径分别为10、10、5 mm)。穿刺孔位置分别在患侧腋中线髂嵴上方二横指、腋后线肋缘下及腋前线肋缘下约2 cm处，置入操作器械后，以腰大肌为标志，在其前内侧方作钝性分离，打开肾周筋膜，找到肾下极，在张力较高的组织上稍作分离，即能见到输尿管。沿输尿管稍作游离找到结石段，在结石上方用抓钳固定输尿管，取10号尖刀片腹腔镜直视引导下纵形切开结石上方输尿管全层，用分离钳取出结石，放置双J管上端置入肾盂，下端植入膀胱内。4/0可吸收线间断缝合输尿管切口，放置负压引流管，退出操作器械后缝合切口。术中失血约15～60 ml。双侧上尿路结石者均在侧卧位下取出一侧结石后重新消毒铺巾,在另一侧卧位下同法取出另一侧结石。合并肾囊肿，同时予以肾囊肿去顶减压处理。

　　2 结 果

　　所有患者均手术顺利，手术时间50～240 min，平均75 min。术中出血15～60 ml，平均30 ml。无中转开放手术,无输血。术中发生腹膜损伤2例，于术中行钛夹夹闭。术后漏尿12例1～4天。术后1天可下床活动，术后7天可拔出引流管及导尿管，手术后4～9天出院，4～8周后拔出双J管。术后随访3～30个月，B超提示肾积水均明显好转，KUB平片、IVU检查无结石残留，无输尿管切开处狭窄。

　　3 讨 论

　　泌尿系结石是一种常见病和多发病,而输尿管结石可占33%～54%,其中结石横径在8 mm以下者多可自行排出,但横径在8 mm以上者则多数不能自行排石,尤其是位于输尿管中上段的结石常比较大,自然排石率较输尿管下段低。

　　肾盂、输尿管结石的现代治疗方法多种多样,体外冲击波碎石术、输尿管镜气压弹道碎石术等微创治疗方法在国内也已广泛开展,在发达国家输尿管结石开放手术仅占0.2%～11.0%[2-3]，但上述方法都有一定的局限性。后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术因其创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、成功率高等优点,在治疗肾盂输尿管中、上段结石时具有优势[4-5]。近年来被逐渐推广,技术发展也较快,丰富了泌尿系结石的微创治疗方法。

　　随着近年来后腹腔镜下输尿管切开取石术的开展，已经逐渐取代传统的开放性输尿管切开取石术。对于各种原因无法行体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术及微创的经皮肾镜取石术或经治疗失败者,是后腹腔镜肾盂或输尿管取石术的绝对指征[6-7]。后腹腔镜下输尿管切开取石术避免了开放手术的创伤，而且安全有效，具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦小的优点，并可同时处理肾囊肿等并发症。手术的困难程度决定于结石部位、输尿管本身及其周围组织的病变或异常情况。在开展后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术早期,因操作技术不熟练,在寻找输尿管、双J管的放置、输尿管的切口闭合上用了大量时间,以致手术操作时间较长。如今这些缺点随着操作的熟练,技术、器材的改进,在开展后期已有明显进步。

　　后腹腔镜下输尿管切开取石术最重要的步骤是准确寻找结石段输尿管，根据术前IVU中结石与肾下极的关系及定位片的骨性标志，可较方便地寻找结石段输尿管。较肥胖者,亦可通过挑起肾下极,在其内侧与腰大肌之间,迅速找到肾盂输尿管连接部,进而向下寻找输尿管梗阻段。王杭等[8]研究发现肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2 cm左右，而输尿管髂血管交界处距腰大肌约3.5 cm,这对于术中寻找输尿管有重要指导意义。祖雄兵等[9]体会为对于上段输尿管结石，首先暴露出肾下极腰大肌外缘，打开肾周筋膜后，以腰大肌外缘为参照，向内推进即可找到肾下极及输尿管。而对于中上段输尿管结石，则以髂血管和腰大肌外缘为标志物。显露段输尿管只分离一侧面，以避免输尿管移位、粘连、扭曲引流不畅致结石复发，输尿管的切开应位于结石上半部，近段扩张的输尿管切开，有利于结石的取出、双J管的置入及输尿管的缝合。

　　对于双侧上尿路结石,一侧侧卧位下后腹腔镜下切开取石后,再行另一侧侧卧位下后腹腔镜下切开取石。这样做的好处是避免了经腹腔操作,避免了尿液污染腹腔,有利于术后恢复。

　　因此，我们认为，后腹腔镜下输尿管切开取石术主要适应于ESWL和钬激光碎石(TUL)治疗失败的输尿管中上段结石，特别是结石较大、质硬、局部嵌顿超过

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