经尿道环形电切输尿管开口联合腰部切口根治肾盂癌12例报告

　　2 结 果

　　本组12例手术均获成功。1例膀胱内发现有2处小的乳头状肿瘤，同时予以电切。手术时间90～120 min，平均为105 min。术中出血量50～120 ml,平均90 ml。12例均未出现切口出血、感染、尿外渗等并发症。术后24 h引流量30~150 ml，根据引流情况负压引流于术后4~5天拔除。留置导尿管7~9天，术后2~3天内使用无菌蒸馏水持续慢速低压膀胱冲洗。患者住院时间为8~11天，平均为9天。术后病理报告均为肾盂移行细胞癌，其中G1级3例，G2级7例，G3级2例。术后常规膀胱内灌注化疗。随访5~26个月，1例患者于术后11个月复查膀胱镜发现肿瘤，予经尿道膀胱肿瘤电切(TURBt)后情况良好，其余患者一般情况良好，未见肿瘤复发或远处转移。

　　3 讨 论

　　肾盂癌占肾肿瘤的7%～8%,其中肾盂移行细胞癌占绝大多数,多发于老年人。肾盂移行细胞癌行肾及输尿管部分切除术后,残余输尿管易再发尿路上皮肿瘤，其机率可达40%~84%，因此，肾盂输尿管肿瘤手术时需行肾、全长输尿管及输尿管开口附近膀胱壁切除[1]。传统的肾盂癌根治术是经腰部和下腹部双切口行肾输尿管切除术加膀胱袖套状切除术，有腰腹部两处切口,手术创伤大;同时由于输尿管盆段深在,特别是肥胖、骨盆狭小、盆腔手术史患者,操作往往遇到困难,有可能造成输尿管切除不完全或损伤对侧输尿管开口，造成术后并发症多,对于全身情况差的患者难以耐受。1952年，McDonald首次报道内镜经尿道切除末端输尿管和输尿管周围膀胱黏膜。我科近年来开始采用的经尿道环形电切输尿管开口联合腰部切口根治肾盂癌，效果良好，且减少了并发症。

　　本术式切除范围符合肾盂输尿管上皮肿瘤的手术要求，而且操作简单，免去下腹部切口，减少了手术创伤，缩短了手术时间。本组术后未发生出血、感染、尿瘘等并发症。临床诊断肾盂肿瘤或输尿管肿瘤，输尿管开口无肿瘤侵犯者可采用本术式。本术式更适合于术前影像学明确上尿路有充盈缺损而不能确定细胞学类型者[2]。下段输尿管有粘连、炎症或下段输尿管周围浸润者，不宜采用此术式[3]。

　　采用本术式应注意：①下段输尿管肿瘤，术前应了解输尿管周围有无肿瘤浸润，以防术中游离拖出下段输尿管时粘连处拉断;②腰部切口分离输尿管时要尽可能地分离至低位，牵拉输尿管时应避免暴力，术中检查输尿管切除是否完全，应见到焦黑的电切末端;③输尿管口膀胱黏膜袖套状切除时，切除务必切透至膀胱外脂肪;④根治性肾切除时需先处理肾动脉和肾静脉，再游离肾脏;⑤术中膀胱切口止血要彻底，盆腔创面易渗血，应置低位引流管，建议在肾窝和盆腔各放置1根引流管;⑥术后留置导尿至少1周，等膀胱创口基本愈合后拔除，以防尿瘘;⑦术后定期膀胱灌注化疗，以减少膀胱内肿瘤种植复发，每3个月作膀胱镜检查1次，如发现膀胱内肿瘤应作相应处理;⑧术后无菌蒸馏水持续慢速低压冲洗膀胱可有效地消灭膀胱内可能残存的肿瘤细胞。

　　【参考文献】

　　[1] 顾方六. 尿路上皮性肿瘤[M]∥吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1993：492-496.

　　[2] Valdivia-Uria JG, Lopez JA, Bayo Ochoa A, et al. Endoscopic ureterectomy[J]. Arch Esp Urol, 1991,44(5):573-577.

　　[3] 郑克立. 经尿道截除壁内段输尿管后肾输尿管切除术(附7例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(2)：72.
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