腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石

【关键词】  胆结石；胆总管结石； 胆囊切除术，腹腔镜； 十二指肠镜

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和经逆行胰胆管造影(ERCP)技术的广泛应用和成熟，双镜联合使用已能使多数胆囊结石合并胆总管结石患者免行传统开腹手术。2006-2007年对60例胆囊结石合并胆总管结石患者进行了LC和ERCP联合治疗，取得良好效果。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
    
　　60例胆囊结石合并胆总管结石患者，其中女38例，男22例；年龄25～70岁，平均52岁。均有反复右上腹疼痛史，43例有黄疸史。B超或MRCP诊断为胆囊炎、胆囊结石和胆总管结石，胆总管直径约为0.9～1.3 cm，胆总管内结石直径0.5～1.2 cm。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 十二指肠镜

　　将十二指肠镜送至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，插管注入欧乃派克造影剂确诊胆总管结石，行Oddi括约肌切开术（EST），插入取石网篮，X线监视下套取结石至胆总管取尽结石为止。胆总管结石较大无法直接取出时，先以碎石网篮粉碎后再分次取出。所有行十二指肠镜的患者，术后常规使用奥曲肽1 d（皮下注射每日2次，每次0.1 mg），而对术后出现血淀粉酶升高的患者，可延长至3～5 d。本组60例患者有8例术后出现淀粉酶升高，经治疗后均恢复正常，无其他并发症。

　　1.2.2 腹腔镜

　　十二指肠镜治疗后5～7 d,在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术均采用三孔法[1]。

　　2 结果
    
　　60例患者全部经十二指肠镜胆总管取石成功，术后常规放置鼻胆管行鼻腔管引流（ENBD）。行EST后经取石网篮取石成功51例，行碎石网篮机械碎石后取石成功9例。60例患者均在十二指肠镜治疗后5～7 d全部经腹腔镜切除胆囊，无1例胆道损伤、术中术后出血、术后黄疸等严重的并发症发生。术后随访2～12周，随访期间常规行上腹部B超复查，均未见胆总管残石或再生结石，无腹腔镜相关并发症。术后8例患者出现不同程度淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，经给予严格禁食、充分胆胰管引流、胃肠减压及静脉注射泮托拉唑、皮下注射善宁等，均控制病情。住院时间8～12 d。

　　3 讨论
    
　　LC是治疗胆囊结石的首选。大约有10％的胆囊结石患者合并胆总管结石，对此类患者传统开腹切除胆囊、切开胆总管取石、T管引流术，创伤大，恢复慢，住院时间长，常需半月余才能拔除T管，对伴有其他器官严重疾患的老年患者有一定风险。因此，采用ERCP取石与LC相结合是治疗此类患者行之有效且简便安全的方法[2,3]。
     　　
　　联合使用ERCP和LC治疗胆囊结石合并胆总管结石，拓展了微创手术在胆道外科的应用范围，具有手术成功率高、创伤小、患者痛苦少和住院时间短的优点，对多数胆囊结石合并胆总管结石患者来说，这是一种安全有效的治疗手段[4,5]。
     　　
　　本组60例均在EST后行ENBD，两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，并放置鼻胆管引流有重要的临床意义。（1）预防EST后胰腺炎、胆管炎；（2）治疗EST可能并发的十二指肠漏；（3）再次直接经鼻胆管造影，了解胆道有无残石；（4）方便进行胆道冲洗。EST的成功实施，是两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的首要条件，随着操作技术的不断成熟，EST的成功率已达到92.2%～98.6%[6]。
    
　　EST最常见的并发症依次是急性胰腺炎、急性胆管感染、十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔[7]。本组8例术后胰腺炎，延长了住院时间，增加了医疗费用，术后分析导致胰腺炎的原因主要为胰管反复显影。因此在操作中注意以下几点，可有效预防术后胰腺炎：（1）器械严格消毒；（2）行选择性胆管造影，导管插入接近肝门部时再注射造影剂，可避免小结石在造影剂的压力冲击下进入肝内导管，致取石困难或残留结石，且可避免位置靠近胆胰合流部致胰管显影，并发胰腺炎；（3）选择性插管时应先观察乳头及乳头开口，估计可能成功插入胆管的方向，轻柔插管；（4）选择型插管时胰管反复显影4次以上，可用针形刀直接行EST；（5）常规放置鼻胆管；（6）术后常规应用抗生素。

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