乳腺癌术后乳房再造的最新进展

    2.1.4　其他替代皮瓣　当患者不适合接受TRAM皮瓣乳房再造手术，但仍渴望用自体组织再造乳房时，备选皮瓣为臀上动脉皮瓣。其他皮瓣包括：背阔肌皮瓣、臀上或臀下动脉穿支皮瓣、横向股薄肌皮瓣、臀上或臀下动脉肌皮瓣和髂腰部皮瓣（Rubens皮瓣）［１１，１３］。

    2.1.5　自体组织移植乳房再造的优缺点　自体组织移植乳房再造最显著的优势是再造乳房的外观和手感与自然乳房极其相似。供体组织可经过一期塑形和修剪与对侧乳房的大小和形状更加接近。相对于假体植入的乳房再造存在较高的晚期并发症发生率，自体组织移植再造乳房优势会逐渐显现。自体组织移植乳房再造的缺点之一是手术过程相对复杂，有相对长的感觉障碍和术后恢复期。如果皮瓣远端血供不足或显微血管吻合失败，还可能发生包括部分乃至全部皮瓣坏死的严重并发症。采用TRAM皮瓣的供区并发症包括血肿、血清肿，伤口裂开、感染，腹壁膨出、腹壁疝和腹壁强度减低。为避免TRAM皮瓣最常见的腹壁疝或腹壁膨出并发症，一些学者建议使用补片或脱细胞真皮来加强腹壁［１４］。DIEP皮瓣和SIEA皮瓣提倡者指出在采取皮瓣时尽可能减小对腹壁肌肉和筋膜的损伤，可以把供区并发症降到最低［１１-12］。尽管直观印象如此，但仍需准确证据证实。定量功能评价已经指出与假体植入乳房再造相比较，实行TRAM皮瓣乳房再造患者的腹壁强度及活动度均明显降低，研究还发现带蒂的TRAM皮瓣组比DIEP皮瓣组的腹壁疝的发生率有显著降低（分别为16%和0）［15］。

    2.2　假体植入乳房再造　1960年首次采用硅胶假体植入隆胸后，这一方法迅速风靡全球，成为目前最常采用的乳房再造方法。

    2.2.1　一期假体植入乳房再造　目前，一期不可调假体植入乳房再造术最适合于留有足够皮肤和乳头、体积较小无明显下垂的乳房。在皮肤缺损非常少且乳房较小的女性患者，可在乳腺癌切除术中放置可调节假体并在术后逐渐扩张达到预期的体积［１６］。这一技术的缺点是术后假体发生移位。另外，对于乳房较大、存在中等程度下垂的患者，本方法不足以提供乳房下部体积，会导致再造乳房没有足够的弧度和下垂度［１７-１８］。

    2.2.2　二期组织扩张假体植入乳房再造　1984年Becker［１９］首先将扩张器应用于乳房再造，在乳腺切除术中将组织扩张器放置在肌性腔穴中，或将扩张器置入乳腺切除术后形成的皮瓣下面，使得皮瓣基本没有张力。完全肌肉覆盖下的扩张器可最大程度减少因皮瓣坏死导致的扩张器外露。另外，提升前锯肌及其筋膜防止扩张器从腔穴的侧边界移位。术后在门诊连续进行每周1次的组织扩张持续数月直至达到理想的体积。在二期手术中以永久性假体替换扩张器，实行部分或全部包膜切开，使乳房得以最大限度的扩张和下垂。为提升整体的美学效果，可在二期手术时采用乳房下皱襞切口。

    2.2.3　脱细胞真皮基质在植入假体乳房再造术中的应用　2006年Salzberg［１7］首先报道AlloDerm在即刻乳房再造中应用。AlloDerm是一种冷藏无抗原性脱细胞真皮基质，可以迅速与机体融合，发挥宿主组织的特性，并且对感染具有抵抗力［１4，17-18］。大量临床病例显示应用AlloDerm在一期和二期假体植入乳房再造术中的可行性［20］。AlloDerm可以用于形成永久性植入假体腔穴的下壁，无需提升前锯肌的肌肉和筋膜，并且可增加植入腔穴的容量从而增加再造乳房下部体积。另外，可以减少分离前锯肌和术后扩张损伤肋间神经引起的疼痛和感觉丧失［１7-18］。术中如果皮瓣的活力没有疑问，采用AlloDerm具有肯定作用［１8］。

    2.2.4　联合自体组织移植的假体植入乳房再造　　不是所有患者都适合单独实行假体植入乳房再造术。在患者接受大范围的皮肤切除，或术区软组织因接受放射治疗受到严重损伤导致剩余的皮肤组织量不足以直接闭合切口，或剩余皮瓣成活有疑问等情况下最常采用背阔肌皮瓣转移来实施一期永久性假体植入［21］。

    2.2.5　假体植入乳房再造的优缺点　假体植入的乳房再造具有手术过程相对简单和良好美学效果的优点［3，17-18，21-23］。另外，亦没有供体组织需求，手术瘢痕较少。手术期间的并发症包括血肿、血清肿、感染、皮瓣坏死和植入物外露［23］。晚期并发症包括假体包膜挛

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