乳腺癌术后乳房再造的最新进展

    【关键词】  乳房成形术·乳腺肿瘤·流行病学

    近年来，乳腺癌术后乳房再造技术不断进步，不断细化的组织瓣技术、假体以及新的人体组织替代品推动了乳房再造术的发展，逐步普及的改良乳腺癌根治手术对提高乳房再造的效果起到积极的作用。

    1　乳腺癌术后乳房再造的流行病学调查

    　　自２０世纪60年代开展乳房再造术以来，接受乳房再造术的患者逐渐增多，美国每年约有4～5万名乳腺癌患者接受乳房再造，我国近30年开展这项手术，受术患者逐步增加。刘红军等［１］调查显示乳房再造接受率与自我形象、年龄、经济收入、对乳房的态度、文化程度、医疗付费的支付方式、婚姻关系呈显著相关。与国外报道基本一致［２］。另外，65岁以上的妇女是乳腺癌患者主要群体，但只有8%的患者表示接受乳房再造,具体原因不明［3-4］。乳房再造术对乳腺癌患者的心理康复具有积极作用［５］。未来努力的重点应放在对外科医师和患者的宣传教育方面，促使患者实现“三早”（即早发现，早诊断，早治疗），使未能实现“三早”的乳腺癌患者有机会接受乳房再造术。

    2　乳腺癌术后乳房再造方法的选择

    　　许多因素都会影响乳腺癌术后乳房再造方法的选择，包括肿瘤的位置和病理类型，手术切除范围、手术风险，是否需要术前放射治疗，局部和远位组织的可用性，所要重建乳房的大小和形状等。最重要的是患者要求，为每个患者制定个体化手术方案是实现成功乳房再造的关键因素。目前，乳房再造方法主要分为两类：自体组织移植乳房再造和假体植入乳房再造。

    2.1　自体组织移植乳房再造　目前自体组织移植的乳房再造有很多组织供区可供选择。最常用的组织供区是腹部组织，能够提供以下几种皮瓣：带蒂的横行腹直肌（pedicled transverse abdominal myocutaneous, TRAM)皮瓣，游离TRAM皮瓣，腹壁下动脉穿支 (deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣和下腹壁浅动脉(superficial inferior epigastric artery, SIEA) 皮瓣。应用腹部组织作为组织供区有许多优势。首先，因为女性脐下脂肪组织堆积，TRAM皮瓣能携带大块软组织进行乳房再造而不需要植入假体；其次，皮瓣组织血供可靠；最后，由于TRAM皮瓣的皮岛横向存在于下腹部，术后形成的瘢痕与腹壁整形的伤口瘢痕相似，美学效果良好［６］。

    2.1.1　带蒂的TRAM皮瓣　1982年Hartrampf等［７］首先采用TRAM皮瓣进行乳房再造，目前已经成为最常使用的自体乳房再造方法。带蒂的TRAM皮瓣由腹壁上动脉滋养，以整个腹直肌作为滋养载体，携带脐水平以下横行腹部岛状皮瓣经皮下隧道转移向同侧或对侧的乳腺切除术区，塑性并固定于受区［６］。

    2.1.2　游离TRAM皮瓣和DIEP皮瓣　1979年有研究首先采用游离TRAM皮瓣再造乳房［８］，1994年Allen和Treece［９］应用DIEP皮瓣进行乳房再造。游离TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的滋养血管是腹壁下动脉。常常通过显微血管吻合于胸背动脉或乳房固有动脉。腹壁下动脉是下腹壁主要供应血管，因此使用这种技术携带大量组织不会有脂肪坏死的现象，而且对于有吸烟史、糖尿病和肥胖症的患者来说这种技术更为安全［１０］。另外，采取这两种皮瓣对腹壁损伤更少，理论上降低了供区并发症的发生率。游离TRAM皮瓣只切取一小段位于皮瓣下的腹直肌和筋膜。两者中虽然DIEP皮瓣技术实施难度更大，但是采取腹壁下动脉穿支的皮瓣基本不损伤任何肌肉和筋膜［１１-１２］。

    2.1.3　SIEA皮瓣　SIEA皮瓣基于起源于股动脉的腹壁下浅动脉，滋养同侧下腹壁的皮肤和脂肪。采取SIEA皮瓣对腹壁不造成破坏，理

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