【摘要】 目的：对多次体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管结石进行疗效分析，寻找手术治疗的最佳时机。方法：经2～4次ESWL治疗的输尿管结石患者52例中，A组(30例)经2次ESWL治疗后转为手术取石，B组(22例)经3或4次ESWL治疗后转为手术取石。术中观察结石部位输尿管严重病变情况。结果：A组30例中16例发生结石部位输尿管严重病变(占53.3%)，术后1个月静脉尿路造影(IVU)复查，30例患者患肾功能全部恢复。B组22例中20例发生结石部位输尿管严重病变(占90.9%)，术后1个月IVU复查，5例患者患侧有肾盂轻度积水。结论：输尿管结石经ESWL治疗两次后结石仍未排出者，应尽早改用手术取石。
【关键词】 输尿管结石; 体外冲击波碎石; 静脉尿路造影
体外冲击波碎石(ESWL)是目前治疗输尿管结石的一种较为安全有效的方法，在国内已得到广泛应用，成为治疗输尿管结石的主要手段[12]。有些输尿管结石经反复碎石后疗效不佳，转为手术治疗。我们对52例经多次ESWL治疗后转为手术治疗的输尿管结石病例进行疗效分析，寻找手术治疗的最佳时机。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年6月～2007年6月在我院经2～4次ESWL治疗的输尿管结石患者52例，男29例，女23例，年龄17～65岁，平均41.2岁。结石直径0.7～1.3 cm，平均0.9 cm;结石位于右侧输尿管28例，左侧24例。所有病例ESWL治疗前行血常规、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、心电图、尿路平片(KUB)或静脉尿路造影(IVU)检查。碎石后常规给予抗感染、止血及解痉治疗。
1.2 治疗方法
采用旋转式C臂单束X线交叉定位碎石机行ESWL治疗，输尿管上段结石者采用仰卧位，输尿管中、下段结石者采用俯卧位。工作电压13.0～15.7 kV，每次ESWL治疗冲击次数1 300～2 200次，两次ESWL治疗间隔时间为1～2周。碎石后7～14 d复查KUB以了解碎石效果。转为手术治疗患者经对症处理及术前准备后，于ESWL治疗后1～3周行相应的手术取石(开放手术、输尿管镜下气压弹道碎石或腹腔镜下输尿管切开取石)。
1.3 分组
按ESWL治疗次数分为两组：A组，30例，经2次ESWL治疗后转为手术取石;B组，22例，经3或4次ESWL治疗后，1例结石排出，其余21例转为手术取石。
1.4 结果
A组30例患者经2次ESWL治疗后，KUB复查，结石位于原位或仅少量碎石排出，转为手术取石。术中发现结石部位输尿管严重病变者16例，占53.3%。其中结石与输尿管严重粘连13例，肉芽组织包裹3例，结石远端输尿管炎症狭窄2例。术后1个月IVU复查，30例患者患侧肾功能全部恢复。
B组22例患者经3或4次ESWL治疗后，1例结石排出(成功率4.5%)，21例经KUB复查，结石位于原位或仅少量碎石排出，转为手术取石。术中发现结石部位输尿管严重病变者20例，占90.9%。其中结石与输尿管严重粘连14例，肉芽组织包裹6例，结石远端输尿管炎症狭窄5例。术后1个月IVU复查，17例患者患侧肾功能恢复，5例患侧有肾盂轻度积水。
2 讨 论
自20世纪80年代以来，ESWL已广泛应用于治疗输尿管结石，取得了满意的效果，并逐步代替了开放性手术[3]。体外冲击波(SW)由能量转换产生，目前碎石机的SW产生均通过高压脉冲放电的形式由电能转换产生。SW进入结石时，在入射界面处会产生压力效应，在到达结石对侧界面时，由于结石到周围液体或组织的声阻降低，就会产生反射性张力波，对结石产生张力效应。一般泌尿系结石的抗拉强度是抗压强度的1/10左右，所以张力的影响大于压力的影响。碎石过程中，当足够强度的SW通过液体时，形成空化效应，这种空化效应表现为气泡瞬间崩解和高速微喷射，在结石表面或内部引发，则会加速结石的粉碎，在人体组织中引发，则会造成损伤。据测算，在65 MPa的SW峰压下，气泡崩解时液体最大喷射速度达770 m·s-1，足以穿透铝箔。
本研究B组22例输尿管结石患者经3或4次ESWL治疗后，仅1例结石排出，这说明ESWL治疗2次后再增加碎石次数，碎石成功率很低，但结石部位输尿管严重病变发生率却显著增加，达90.9%。SW在击碎结石的同时，对人体组织、器官也会产生一定的损害，应用不当则导致多种损伤，产生不良反应。研究表明，输尿管在受冲击后会出现尿外渗、肌细胞断裂、收缩力下降等一系列形态和功能
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