置，哪怕只是一条细小的动脉未被牢固地电凝封闭，也可能因为患者血压的波动或焦痂脱落引发大量出血。12点位置的出血容易被忽视，一方面是因为对该部位的观察和操作不便，另一方面，该部位在电切后会向膀胱内翻，使出血部位超出电切镜的常规观察范围。根据我们的体会，当血块清除后往往不能发现明确的出血点，其原因可能为：(1)膀胱内压力较高;(2)低血压;(3)温度较低的冲洗液使血管断端收缩。这时，有必要对膀胱颈区域作预防性电凝。对于前列腺包膜被切穿或撕裂致使静脉窦开放的病例，通过电凝难以将宽大的静脉腔封闭[3]，但由于静脉压力低，可用通过控制膀胱内压力来抑制静脉出血，从而保持术野清晰。需要特别注意的是，如果压力过高、手术时间过长，则会使大量冲洗液直接进入循环系统而造成严重并发症。当完成其他部位电凝止血，退出电切镜后应迅速插入尿管，注射大气囊，封闭膀胱颈口。因为在退镜后膀胱内压力迅速降低，暗红色的静脉血会从开放的静脉窦大量涌入膀胱，这时需要用力牵拉尿管使气囊紧压膀胱颈口以防止血液继续进入膀胱，同时用注射器反复进行膀胱冲洗，将进入膀胱内的血液冲净。对于腔镜操作经验不足的医生，盲目在镜下进行止血会使患者出血时间延长，并可能因为其对解剖结构判断不清而引发新的损伤，开放性手术反而快捷、安全。开放手术对于开放的静脉窦是难以缝合止血的，但只要迅速将膀胱颈缘明显的出血点缝合止血，缝合缩小膀胱颈[4]，用适当体积的气囊封闭膀胱颈口，使膀胱-前列腺窝隔断就可以了。本组3例开放手术止血的病例发生在2000年，均为静脉窦损伤引起，因当时镜下手术经验不足，先尝试镜下止血失败后立即改行了开放手术。直接钳取膀胱内血块的做法对于强度较大的陈旧性血块有效，但盲目性大，操作全凭术者手感，经验不足的医生须慎用。 至于尿管的牵拉时间应该根据出血的具体情况来定，本组病例10min~6h不等。如果牵拉时间较短，可以采用在尿道口处尿管上绑纱块的方法，如果牵拉时间超过2h，这种方法可能导致尿道口组织缺血，日后易出现尿道口狭窄，应该改换为大腿部的皮牵引。当解除对尿管的牵拉后应逐步将气囊放小至20ml左右，避免大气囊给患者带来不适。对于膀胱内病变引发的大量积血，对病变部位的充分电凝也是十分必要的。如果出血部位在肾脏，在保守治疗无效时可以进行高选择性动脉栓塞或开放手术。综上所述，膀胱内大量积血在临床上较为常见，可由多种病因引发，只有全面、灵活地掌握和选择处理方法才能做到遇险不惊，快速而安全地进行处理。
【参考文献】
[1]叶林,沈燕丽,侯旭,等.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理(附55例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(1):2729.
[2]徐亚文,刘春晓,郑少波,等.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防(附15例报告)[J].中国内镜杂志,2005,11(5):490491.
[3]张玉海,邵强.前列腺外科[M].北京:人民卫生出版社,2001:207208.
[4]王善堂.经尿道电切、汽化治疗前列腺增生症时术中术后大出血的防治(附237例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(1):5253.
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