膀胱内大量积血的处理 附35例报告

　　【关键词】 膀胱;并发症;积血

　　2000年3月~2005年12月，我科共处理因为前列腺手术或其他原因引起的膀胱内大量积血(自定标准，指血块总量≥200ml者)患者35例，现将处理方法及结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料35例患者，男31例，女4例，平均年龄67岁。3例自外院转来，32例发生在本院。5例耻骨上经膀胱前列腺摘除术后患者膀胱大量积血发生在术后1~6h，24例发生在经尿道前列腺电切术(TURP)后3h~18d不等，1例出现在经皮肾镜术(PCNL)后3d，5例为泌尿系统外的肿瘤侵犯膀胱引起。多数患者在发病时血压偏低，烦躁不安，膀胱痉挛频繁发作，表情痛苦，膀胱区饱满或膨隆，从尿管仅可引出少量血性尿液或不能引出尿液。32例通过非开放性手术的方式得到处理，35例患者清除的血块总量均≥200ml，最多达540ml。

　　1.2 清除血块的方法方法1：在肌肉注射杜冷丁后，以普通注射器或者甘油注射器通过三腔气囊尿管大力抽吸，并不断向膀胱内少量、快速推入生理盐水(在患者可以耐受的前提下)，反复改变尿管的深度、旋转导尿管、改变气囊大小，促使血块破碎。1例PCNL术后、3例前列腺摘除术后和19例TURP术后膀胱大量积血患者用该方法处理成功。方法2：在椎管内麻醉后插入膀胱镜或电切镜，最好在电视监视下进镜，避免对病变部位造成新的损伤，同时便于了解血块的情况，保证镜鞘前端放于血块恰当的位置。连接Ellic冲洗器，逐步将血块吸出，同时不断调整镜鞘的位置，促使血块破碎并被吸出。但是Ellic冲洗器的抽吸力量较小，对于强度大的血块难以吸出，这时可以去掉Ellic冲洗器的冲洗瓶改接甘油注射器,则可以较容易地将血块吸碎抽出。4例TURP术后和2例肿瘤患者以该方法处理成功。方法3：对于女性患者，在肌肉注射杜冷丁或者椎管内麻醉情况下，使用卵圆钳或肾盂取石钳直接插入膀胱，将大部分血块夹碎或者直接拖出，并结合方法1或2可以快速达到清除目的，一次性拖出的血块最多可达200ml。3例女性肿瘤患者用该方法处理成功。方法4：开放手术清除血块，这都是在处理发生难以控制的大量活动性出血时进行，包括2例前列腺摘除术和1例TURP术后患者。

　　1.3 止血方法对于前列腺部的出血，多数情况下可以用直径大于膀胱颈口的大气囊(本组气囊最大达80ml)紧压封闭膀胱颈。如果大气囊压迫失败，应首选在腔镜下止血。腔镜下止血时不但要将明确的出血点电凝，同时也须将创面修切平整，并将膀胱颈的出血好发部位进一步电凝。开放手术时，将膀胱颈先缝合缩小至F26大小，再插入F24三腔气囊尿管(可用指尖在膀胱颈口将尿管引入)，气囊注入20ml左右生理盐水，拉紧尿管，使气囊紧压并封闭膀胱颈口，以达到“膀胱前列腺窝隔断”的作用。

　　2 结 果

　　35例患者在清除膀胱积血等处理后，膀胱持续冲洗保持通畅，膀胱冲出液均较清，24h后已无明显血色，均在处理后3~7d拔除尿管，未再次出现明显血尿。3例患者(包括2例开放手术和1例腔镜下止血病例)在术后3~6个月时出现膀胱颈挛缩，均通过镜下膀胱颈瘢痕电切治愈。

　　3 讨 论

　　无论是因为手术还是其他原因引发的膀胱内大量积血情况，在泌尿外科的日常工作中时有发生，如何安全有效地进行处理显得尤为重要，作者体会如下。新鲜血块强度低，因此对于前列腺手术后的住院患者，多数情况下通过方法1可以解决[1]。该方法须耐心反复操作，直至无血块吸出，并且可以等量向膀胱内推入和抽出生理盐水为止。本组中，对1例患者反复注水冲洗所使用的生理盐水达5000ml。对于膀胱内陈旧性血块，因其强度较大，通过尿管难以吸碎，常需要采取方法2进行处理。对于前列腺部位的大出血，可以通过将“膀胱-前列腺窝隔断”的方法止血，目的是将膀胱与前列腺窝隔断成为2个互不相通的腔，使出血被限制在狭小的前列腺窝内凝固。多数情况下，使用大气囊压迫膀胱颈口可以达到隔断止血的目的，但也可能因为膀胱颈口形态不规整而失败，这时，须及时行腔镜下手术或开放手术。对于一个熟练的腔镜手术医生来说，应该首选腔镜下清除血块并止血[2]。止血时首先针对动脉性出血，重点区域在膀胱颈。膀胱颈5、7点是前列腺动脉进入前列腺的位

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