胆固醇结石患者胆汁凝血因子及纤维蛋白与结石形成关系的研究

　　3 讨论

　　3.1 成石胆汁呈血栓前状态

　　凝血酶原激活是凝血过程中的关键步骤之一。当活化Ⅹ因子(FⅩa)作用于凝血酶原，精氨酸273.苏氨酸274间的肽腱断裂，氨基端释放出F1+2，生成前凝血酶2，随后在FⅩa的作用下继续酶解生成凝血酶。

　　F1+2是机体发生凝血反应的早期产物，其水平升高灵敏地反映了凝血功能增强，凝血酶生成增多。它既是因子Ⅹa的直接分子标志又是凝血酶形成的间接分子标志，且半衰期较长(90min)，检测时受体外因素的影响较小，在反映凝血激活方面优于纤维蛋白肽A、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的测定[7] 。若联合检测凝血酶.抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)和D.二聚体，对诊断深静脉血栓等则有更高的特异性和敏感性。TAT升高而F1+2正常，提示机体处于一种轻度的凝血状态;TAT和F1+2都升高，则提示凝血酶大量产生，凝血功能增强，机体呈现血栓前高凝状态;如在TAT和F1+2升高的同时伴有D.二聚体升高，说明在凝血激活的同时继发纤溶系统激活;若测得D.二聚体水平升高而TAT和F1+2正常，则提示有陈旧性血栓或病情无大的变化[8] 。目前F1+2、TAT和D.二聚体三者联合测定已广泛应用于血栓性疾病的诊断、病情演变及预后的评估。

　　本实验结果显示:胆石组患者胆囊胆汁中F1+2含量高于非胆石组，两组差异显著(P<0.05);而胆石组抗凝血酶Ⅲ的活性降低，抗凝血酶Ⅲ抗原增高，表明胆石患者胆汁中TAT增高。F1+2与TAT增高提示胆石患者胆囊胆汁凝血功能增强，凝血酶大量产生，呈一种血栓前状态，与本实验组先前报道的结果[2，3] 吻合，在高凝和低抗凝状态下，凝血酶原被大量激活。胆石组胆汁D.二聚体的含量也明显高于非胆石组(P<0.01)，提示同时伴有继发纤溶系统的激活。以上3种指标的联合测定表明，成石胆汁呈现一种“高凝”状态和继发性纤溶亢进状态共存的局面。

　　3.2 成石胆汁中有大量的交联纤维蛋白产生与累积

　　交联纤维蛋白分子质量较大，易与其他蛋白发生交联聚合，不易直接提取与检测。D.二聚体是交联纤维蛋白降解产生的一种特异性产物，其水平升高除表明有交联纤维蛋白生成与降解外，同时还表明体内凝血酶生成增多和继发性纤溶亢进，其水平能反映交联纤维蛋白的浓度[9] ，故本实验通过检测胆汁中D.二聚体的水平来观测胆汁中交联纤维蛋白的含量。表1结果显示，胆石组胆汁D.二聚体水平明显高于非胆石组，差异具有显著性(P<0.01)，提示成石胆汁在高凝状态下，凝血酶生成增多，交联纤维蛋白大量产生，同时继发纤溶活性亢进，交联纤维蛋白大量降解。随后，作者应用纤溶酶对两组胆汁进行消化，结果发现，胆石组胆汁消化前后D.二聚体含量差值与非胆石组相比显著升高(P<0.01)，约为非胆石组胆汁的40.24倍，强烈提示在胆石患者胆囊胆汁中有大量的交联纤维蛋白累积，这与秦永林等[2] 报道的结果吻合。另外，胆石组胆汁中总蛋白含量比非胆石组高约6.88倍，而交联纤维蛋白的含量(纤溶酶消化前后D.二聚体含量差值)约为非胆石组胆汁的40.24倍，增加的倍数明显比总蛋白增加的倍数高，提示在各类参与结石形成的糖蛋白当中纤维蛋白可能起了较重要的作用。

　　3.3 胆石组织化学研究

　　3.3.1 胆石网状结构由PAS阳性的糖蛋白构成 本实验采用火棉胶增强技术把胆石制作成石蜡薄切片，经脱胆红素等处理后有PAS阳性的网状结构分布(见图1)，提示胆石网状结构由大量的糖蛋白构成。这种网状结构在胆石中广泛存在，这已被许多学者所证实。糖蛋白作为胆石的两大组分之一，其成石机制仍未彻底解决。目前认为糖蛋白的凝聚及络合作用系胆石形成的主要因素，而糖蛋白与胆红素颗粒之间可能也存在某种化学结合。因此，胆固醇和胆色素颗粒并不只是简单的镶嵌在糖蛋白纤维状网孔当中，在糖蛋白之间、糖蛋白与胆色素之间都可能发生了复杂的共价络合作用，从而形成难溶的高分子聚合物。

　　3.3.2 纤维蛋白参与胆石网状骨架的形成 纤维蛋白是一种碱性糖蛋白，在止血、炎症局限和组织修复等方面都发挥了重要的作用。纤维蛋白原在凝血酶作用下，先很快释放出纤维蛋白肽A(FPA)变成纤维蛋白单体1(Fn1)，然后缓慢释放出纤维蛋白肽B(FPB)变成纤维蛋白单体2(Fn2)，同时在a因子和Ca 2+ 作用下形成交联纤维蛋白。纤维蛋白原与Fn2比较，Fn2的α链和β链氨基末端与纤维蛋白原不同，抗Fn2单克隆抗体只与释放出FPB后的Fn2的β链氨基末端发生特异性反应，而不与纤维蛋白原发生反

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