神经导航下经口鼻蝶入路手术误差分析

　　1.3 检查方法 术前影像学资料12例 术前均行MRI及平扫CT检查，6例行冠状CT检查，6例行X光片检查。术前一天，头部粘贴7个mark坐标，然后MR水平、连续、无间隙扫描，扫描层厚2 mm影象学资料通过磁光盘输入导航系统，进行三维重建，建立模拟头颅立体模型和肿瘤模型，在模型上设立拟订的最佳手术路径，并测量出手术路径的距离。

　　1.4 手术方法 均采用经口鼻蝶入路显微鞍内肿瘤切除术，术前头后仰15°头架固定，固定参考头架，于术前使用导航探头定位鼻根、眼内外眦、眉弓等解剖标志点;术中用导航探头了解入路解剖位置及瘤体的距离，保证手术入路的快捷及准确。切除瘤灶时，在导航指导下，分次切除、次全切除及全切除。

　　2 结果

　　本组12例9例术中定位准确，3例入路出现误差，误差率为25%。其中1例为rothke囊肿为全鞍型蝶窦，骨性分隔多。入路向后偏差。经纠正后全切，导航定位入路偏向肿瘤下方。1例为垂体微腺瘤，为甲介型蝶窦，颅底解剖标志不显著，导航定位入路偏向肿瘤右侧。肿瘤未切除。1例为垂体大腺瘤，甲介型蝶窦，导航入路轻微偏差，向右偏斜约0.5 cm，打开鞍底见到肿瘤组织，次全切除。余9例术后复查，肿瘤均全切或次全切。术前症状明显改善，无明显后遗症及并发症。

　　3 讨论

　　自1986年Oberts发明了神经导航技术，对脑肿瘤尤其是深部肿瘤，可精确定位和术中实施导航，避免了损伤脑部重要功能区结构，不仅提高病灶切除率，并降低了术中损伤及术后并发症。目前已广泛应用于神经外科手术中[2]。神经导航技术于神经外科手术中应用的优越性，相关文献中已见报道[3]。本组12例，3例入路出现误差，误差为25%。考虑原因为：(1)尽管理论上，患者头部与参考头架的相对位置固定，不影响导航准确性，但术中患者头部与固定头架、固定头架与参考头架间难免出现难以察觉的位移，另外，手术铺巾牵拉、操作压迫均可使头部与参考头架发生相对位移。致影响定位准确性[4]。(2)本组均采用MRI扫描，MRI本身存在定向几何失真(位移现象)，MRI颅底骨质不显影，均影响定位的准确性[5,6]。(3)术者对神经导航系统产生依赖思想，术前冠状位CT、蝶鞍X线检查不完善，术前对手术困难估计不足，对蝶鞍、蝶窦的解剖结构不清楚。如甲介型蝶鞍无明确解剖定位结构，全鞍性蝶窦呈骨性分隔多等增加入路困难。另外对神经导航系统产生依赖致头后仰不够，增加手术入路困难，产生偏差。(4)术者本身的经验不足。

　　为避免上述情况的发生，应完善术前各项检查，如冠状位CT、蝶鞍X线检查等，充分了解入路的解剖结构，如蝶窦的形态，蝶鞍底的骨质厚度。估计手术困难。应用神经导航进行三维重建时，建立模拟肿瘤模型时应准确。手术时头位应后仰15°～30°，头架固定牢固，术前铺巾、术中操作尽可能的轻柔，以免发生位移。避免对神经导航的依赖性，将神经导航系统作为辅助手术的工具。在术中依靠神经导航定位的同时，应用蝶窦的形态及骨性结构作为解剖定位，以使手术入路更加精确。笔者认为术者本身的素质、工作态度、经验、手术技巧是手术成功的关键。术者的技术和经验及避免依赖思想是减少误差的关键之一。

　　【参考文献】

　　[1] 柯以铨,徐如祥.神经导航系统在神经外科领域的应用[J].现代医院,2001,1(2)： 1-2.

　　[2] Roberts DW, Stohbehn JW, Hatch JF, Aframeless. strotaxic. integration of computeried tomographic imaging and the opertion microscope[J]. neurosury, 1986,65：545-549.

　　[3] 章士正,张峭巍,朱碧卢.CT和MRI三维定位在神经导航立体定向系统中的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2002，8(3)：207-210.

　　[4] 邹元杰,刘宏毅,常 义,等.神经导航经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤显微外科摘除术[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2000，13(4)：220-222.

　　[5] 章 翔，张创宁,费 舟,等.神经导航在脑肿瘤中的应用[J].第三军医大学学报,2001,22(23)

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