微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血新进展

　　再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内，能防止出血事件的发生，一般术前将血压控制在130～150mmHg/80～95mmHg比较稳妥。高晓兰等研究表明，高血压脑出血再出血常见于舒张压>90mmHg的病例，而舒张压<70mmHg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂，防止躁动，严密观察生命体征变化及引流管液的性状，加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除，无阻力抽吸、等量置换的原则，术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施：立即停止抽吸，局部应用止血剂，3℃冰盐水5ml+肾上腺素0.5mg或立止血1KU+盐水10ml反复冲洗血肿腔，安放可靠的引流管，若观察出血严重，止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。

　　6 微创血肿引流术治疗高血压脑出血的疗效和预后

　　影响预后的主要因素有血肿的体积与部位、意识水平、年龄、血压、颅内压、神经缺失及合并其他系统疾患。开颅手术平均病死率在26.7%，微创仅13%，致残率比较明显下降，提示微创组疗效优于手术组。有学者主张GCS在9～15分者采用微创手术效果较好。张晓华等[21]研究1418例出血量≤60ml病死率为7.9%(75/946)，而>60ml者，病死率上升至42.8%(202/472);病情在Ⅰ～Ⅱ级者，病死率为7.5%(78/1036)，Ⅳ级以上达52.09%(199/382)，壳核、丘脑部位出血病死率均为19%，小脑高达29.7%，脑叶出血仅15.6%。

　　出血量>80ml、出血量大且破入脑室呈铸型、丘脑出血、脑干出血预后差，病死率高。有学者统计破入脑室累及第三脑室、中脑导水管、第四脑室者，死亡率100%。出血量<60ml，外囊和脑叶出血疗效好，基底节和内囊出血次之，丘脑和小脑出血效果最差。

　　7 拔出引流管的指征与时间

　　血肿内引流管一般在术后3～5天依据CT复查结果血肿消除达80%～90%即可拔出;脑室内引流管拔管指征：引流液颜色变清亮并保持不加深24h，夹闭引流管24h无颅内压增高表现和(或)CT脑室无扩张，持续引流的时间一般在1～2周。

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