仿真内镜对鞍底的显示及在经蝶垂体瘤手术中的应用

　　2.2 CTVE与MPR对鞍底的显示情况

　　119个鞍底中，CTVE能完整显示78.2%(93/119例)，因存在较大的水平隔或中隔的遮挡，有21.8%(26/119例)的鞍底只能部分显示。鞍底形状分球形及平坦形两种，CTVE显示呈球形者80.7%(96/119例，封3图1A-B)，呈平坦形者19.3%(23/119例，封3图2A-C)。在观察阈值为 -50 ～ 50 Hu时，CTVE显示鞍底有骨质破坏者18.5%(22/119例)。通过调高的CTVE观察阈值或应用透视功能，鞍底骨壁薄处将被透过，可凭此大概了解鞍底骨壁的厚度。通过透视功能，CTVE能观察到鞍底深部的颈内动脉(封3图1C，2D)，在18例垂体微腺瘤中均可观察到增强后的垂体组织(封3图2D)。

　　MPR重建图像显示鞍底呈球形者80.7%(96/119例，封3图1E-F)，呈平坦形者19.3%(23/119例)。MPR显示鞍底有骨质破坏者22.7%(27/119例，封3图2E-F)，其中球形鞍底中有骨质破坏者25例(25/96例)，平坦型鞍底中有骨质破坏者2例(2/23例)。MPR显示鞍底情况以矢状位及冠状位图像的效果最好，并能准确的显示鞍底骨质的厚度。CTVE及MPR显示鞍底的情况见表1。CTVE及MPR在显示鞍底形状及骨质破坏方面的差异无统计学意义(P > 0.05)。

　　3 讨 论

　　3.1 鞍底的解剖研究及意义

　　鞍底为经蝶手术的重要解剖标志，术中鞍底定位不准，将产生严重的并发症[10-11]。CT的MPR重建是目前了解蝶窦、鞍底的最常用方法[12]，但MPR图像提供的为断层解剖二维图像，与术中所见的三维图像有一定的差别。

　　3.2 CTVE在经蝶垂体瘤手术中的应用情况

　　CTVE于1994年由Vining等[13]提出，它通过计算机对螺旋CT容积扫描数据进行后处理，能客观的重建出空腔器官内表面的三维解剖图像，比常规CT及MR所提供的断层解剖二维图像更加直观，接近术中所见[14]。同时避免了根据二维图像来“主观”重构形成三维图像时可能出现的偏差。近年来国外有少数将CTVE应用于垂体瘤经蝶手术中的研究报道[5-8]。

　　3.3 CTVE对鞍底解剖结构显示情况的分析

　　3.3.1 CTVE对鞍底表面结构的显示 与MPR不同，CTVE所显示的为空腔器官内表面的表面三维解剖图像，同术中所见图像类似[6-9，15]。在鞍底CTVE图像重建中，视点、视线及视角的选择十分重要。视点及视线接近术中情况，重建出的CTVE图像才与术中所见图像有可比性。本研究将视点置于蝶窦腔内、拟行手术的路线上;对于多房蝶窦，则将视点置于不同蝶窦间腔内进行观察。视线选择与术中显微镜和/或内窥镜下视线接近。视角多选在120° ～ 160°之间;视角过大，边缘图像易扭曲、变形[8];视角过小则显示解剖结构少，参照物过少，术中的指导作用减小。在上述条件下，CTVE所显示鞍底图像接近术中所见(封3图1A，B，D)，CTVE显示球形鞍底及平坦形鞍底分别占80.7%及19.3%，与有关文献报道相似[16]，与MPR显示情况的差异无统计学上的意义。

　　阈值是另外一个影响CTVE图像的重要因素。调高观察阈值水平可使部分薄壁蝶窦中隔的解剖图像出现缺损，从而可模拟术中对蝶窦中隔的切除及暴露鞍底的手术过程[7-8]。我们发现在Smooth重建法中：①阈值 < -500 Hu时蝶窦中隔的形态结构可保持完整，此时受蝶窦中隔阻挡，鞍底的显示范围较窄(封3图2A);②阈值 > -200 Hu部分薄壁蝶窦中隔的形态结构可缺失，鞍底的显示范围较宽(封3图2B);③阈值 > 50 Hu，鞍底骨壁薄处可出现破口，可误以为骨质破坏(图2C)。在观察鞍底时，常选择观察阈值的范围为-50 ～ 50 Hu，在获得较宽的观察范围的情况下，可避免出现鞍底骨质破坏的假象(封3图1A)。本组CTVE显示鞍底骨质破坏率为18.5%，接近MPR所显示的破坏率(22.7%)。Wolfberger等[7]报道病例组的鞍底骨质破坏率为46%，可能与其所选择观察阈值偏高有关。同时鉴于垂体瘤常使邻近骨质吸收、变薄，肿瘤所在处的鞍底骨质往往较薄，因此高阈值时鞍底CTVE图像中出现的破口往往是肿瘤所在的位置，据此术前可通过调高观察阈值水平来模拟鞍底暴露及鞍底骨窗形成的手术过程，术中可据此来指导定位肿瘤在鞍底的位置(封3图2A-C)。

　　3.3.2 CTVE对鞍底深部结构的显示

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