重型颅脑创伤中弥漫性轴索损伤的救治

　　1.4 治疗方法

　　本组病例有25例采用保守治疗，主要措施有保持呼吸道通畅，脱水降颅压，亚低温冬眠，抗生素、止血药物、糖皮质激素、神经营养药物应用，注意维持内环境的稳定，加强护理及营养支持，防治并发症，高压氧康复治疗等。28例行气管切开术。9例出现一侧血肿或一侧大脑半球肿胀，中线明显移位的患者，给予大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。

　　2 结果

　　出院时按GOS分级，良好8例(23.53%)，中残8例(23.53%)，重残9例(26.47%)，植物生存1例(2.94%)，死亡8例(23.53%)。

　　3 讨论

　　近年来，随着我国经济的快速发展，颅脑损伤呈逐年上升趋势，其中弥漫性轴索损伤也越来越多，主要是由交通事故造成。1956年，Stritch首先提出大脑白质弥漫性变性的概念，它以中枢神经轴索断裂为特征，以持续昏迷为典型临床表现。DAI的发病机理为：各部位脑组织因密度和构成的差异，在外力作用下产生的运动速度不同，不同脑组织之间存在相对运动，导致脑组织内部产生剪力应变，从而撕断神经轴索产生DAI[3]。其病理改变主要位于脑的中轴部分,即胼胝体、大脑脚、脑室周围、脑干及小脑上脚等部位,多为毛细血管破裂所致的挫伤[4]。临床表现主要为意识障碍，查体多无定位体征。CT 和MRI表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶,多无占位效应,可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血和弥漫性脑肿胀。但部分患者头颅CT扫描和MRI 可以是正常的，因为影像学不能直接显示轴索本身的病变，我们认为此时对DAI的诊断还需结合临床表现，防止片面依靠影像学检查而导致误诊，如果脑外伤患者入院后表现意识障碍并进一步加重，而头颅CT 扫描和MRI 显示为非功能区脑挫裂伤或无明显异常时，排除其他原因引起意识改变，应该首先考虑DAI 的诊断。

　　脑弥漫性轴索损伤是一种严重甚至是致命的损伤，据国内资料显示[4]：DAI的病死率高达60%，由于脑弥漫性轴索损伤后患者多数昏迷，且持续时间长，病情是一个渐进加重的过程，治疗较棘手，目前尚无特效的治疗措施，由于此类患者大多意识障碍时间长，预后差，死亡率高，结合我们对34例DAI患者的治疗效果进行回顾性分析，认为提高疗效的关键是采用有效的综合性的治疗措施，减轻脑水肿及脑肿胀，防止继发性脑损伤和促进损伤神经的修复。

　　①首先了解受伤的机制，通过CT或MRI检查，并结合临床表现，尽快明确诊断，已达到早诊断早治疗。

　　②保持呼吸道通畅，防止脑缺氧而加重脑水肿，对于严重的呼吸功能障碍或长期昏迷并发肺部感染，排痰不畅，血氧饱和度低下者，宜早期行气管切开术，必要时给予呼吸机辅助呼吸。

　　③根据临床表现及影像学资料来判断是否需手术治疗，对于出现一侧血肿或一侧大脑半球肿胀，中线明显移位的患者，可行一侧大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术，对于弥漫性脑肿胀者，有时双侧去骨瓣减压术可起到良好的效果。

　　④合理使用脱水剂。对于颅压不高的DAI患者，不需盲目使用脱水剂，对于高颅压型DAI患者则必须合理使用脱水剂，甘露醉和速尿交替应用是目前公认的脱水方法，有肾功损害时立即停用甘露醇，改为甘油果糖，白蛋白已被证明有一定的脱水作用，可酌情使用。

　　⑤常规早期大剂量激素运用可以增强患者对创伤的适应能力，可以恢复血脑屏障的结构和功能，减少血管的通透性，可以减少脑氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，阻止轴索断裂的发生，对保护神经细胞和恢复脑功能有良好的作用。

　　⑥早期给予亚低温治疗，一般在伤后24 h内实施。因DAI多伴蛛网膜下腔出血及脑室内出血，早期就会有高热，早用亚低温治疗可有效保护脑功能，并有较好的降低颅内压力的作用。

　　⑦早期应用大剂量纳洛酮。大剂量的纳洛酮能有效阻断DAI后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，特别是能使昏迷及呼吸抑制的患者快速逆转神志障碍，解除呼吸抑制作用[5]。

　　⑧合理使用钙拮抗剂。由于DAI患者往往有蛛网膜下腔出血，容易发生脑血管痉挛，从而加重脑损害，而细胞膜钙离子拮抗剂(尼莫地平)有良好的防治作用，但合并颅内高压的DAI患者不应该常规使用尼莫地平或尼莫通。

　　⑨注意维持机体内环境的稳定。由于DAI患者多数不

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