急性外伤性颅内血肿的非手术治疗

　　【关键词】 外伤性颅内血肿;非手术治疗;外科手术

　　我院自1994～2005年收治经CT证实的急性外伤性颅内血肿92例，其中采用非手术治疗57例。本文对其采用非手术或手术治疗情况进行回顾性分析，以探讨急性外伤性颅内血肿非手术治疗的适应证。

　　1 临床资料

　　1.1 临床表现

　　本组92例中，交通事故65例(70.7%)，堕落伤12例(13.0%)，跌打伤15例(16.3%)。(1) 非手术组：共57例，其中男43例，女14例。年龄1～80岁，平均40.5岁。伤后意识丧失30min内者35例，0.5～6h者12例，6h以上者2例，无昏迷者8例。按GCS意识水平计分统计3～5分者7例，6～8分者14例，9～12分者25例，13～15分者11例，≤8分者21例(36.8%)。头痛35例，呕吐21例，精神症状9例，癫痫发作2例。一侧瞳孔散大7例，视乳头水肿9例，面瘫3例，偏瘫6例，四肢瘫2例，Babinski征阳性16例。颅骨骨折23例，颅底骨折7例，复合伤9例。(2) 手术组：共35例，其中男25例，女10例，年龄1～72岁，平均36.5岁。伤后意识丧失在30min内者21例，5～6h者7例，6h以上者5例，无意识障碍2例。按GCS 意识计分3～5分者12例，6～8分者17例，9～12分者3例，13～15分者3例;≤8分者29例(82.9%)。头痛17例，呕吐25例，双侧瞳孔不等19例，双侧瞳孔散大3例，光反射消失13例，偏瘫11例，四肢瘫6例，Babinski氏征阳性者21例，脑疝22例，去脑强直4例，颅骨骨折16例，颅底骨折5例，原发性脑干损伤7例，复合伤3例。

　　1.2 CT扫描

　　1.2.1 血肿量 脑内血肿量选CT图像中血肿量最大的层面，以血肿体积=(π/6)×长×宽×层面数来计算[1]。非手术组血肿量为2～35mL，平均(14.6±8.3)mL;手术组为25～125mL，平均(50.1±30.5)mL; 非手术组患者的脑内血肿量明显少于手术组(t=8.325，P<0.01)。

　　1.2.2 血肿部位 详见表1。

　　表1 两组的血肿部位(略)

　　1.2.3 占位效应 (1) 中线结构移位：以大脑镰为中线标志测量其与两侧颅骨内板的距离。手术组中线移位最小5mm，最大17.2mm，平均(6.2±1.2) mm;非手术组中线移位为0～5mm，平均(3.1±0.7)mm。以手术组患者的中线移位明显(P<0.01)。中线无移位者手术组3例(2例为小脑内血肿，1例为双侧额叶血肿)，非手术组则30例，以非手术组为多(P<0.01)。(2) 脑池：主要观察基底池和环池的形态，分为正常、轻度受压和消失三种改变。非手术组正常或轻度受压者52例(91.2%)，消失者5例(8.8%), 手术组相应为20例(57.1%)和15例(42.9%)，两者差异有统计学意义(P<0.01)。

　　1.3 结果

　　非手术组57例中，存活47例，3～11d后病情好转，死亡14例, 病死率为24.6%。手术组35例，死亡10例, 病死率为28.5%，死于肺感染、消化道出血、心脏病、复合伤、原发性脑干损伤。两组的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 讨论

　　本文收集了92例急性外伤性颅内血肿的病例，选择出与预后有较密切因素如血肿量、意识水平、中线结构移位、脑池形态进行分析。

　　2.1 意识状态

　　外伤性颅内血肿患者的意识状态不仅能反映脑损害的程度，而且可以预示血肿及病情发展的趋势[2]。Uzzell等[3]强调颅内血肿患者GCS≤8分者需手术治疗;>8分者可采取保守治疗。如果伤后意识清醒或一时性意识障碍后逐渐好转者可考虑保守治疗，同时在整个治疗过程中应密切观察意识演变过程，一旦恶化应视为手术指征。本组GCS >8分者手术组6例均无死亡，非手术组36例中仅死亡1例，故GCS在8分以上的颅内血肿者可行保守治疗。但重要的是除了注意原发性脑损伤的程度外，还应动

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