腹腔镜肾囊肿去顶术与开放手术的临床对比研究

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组单纯性肾囊肿共28例，男16例，女12例;年龄35～79岁;病程1～8年不等。所有患者均行B超、CT、KUB、IVP检查，部分患者行膀胱镜检查。开放性手术15例，肾囊肿直径 4.5～7.3cm，平均5.6cm，病变位于左侧 8例，右侧6例，双侧1例;上极4例，中部4例，下极8例。腹腔镜手术13例，肾囊肿直径4.2～8.5cm，平均5.4 cm，病变位于左侧6例，右侧5例，双侧2例;上极3例，中部5例，下极6例。切下的囊肿均送病检，未见恶性病变。

　　1. 2 手术方法 腹腔镜组：经腹腔途径仰卧位患侧抬高30°。位于腹直肌外侧缘平脐线切开皮肤，布巾钳钳夹并提起皮肤，气腹针穿刺入腹腔后注入CO2至压力为13～15mmHg。将10mm的Trocar穿入腹腔，在套管中重新放入30°腹腔镜。直视下于患侧锁骨中线肋缘下1.5cm和患侧腋前线肋缘下1.5cm穿刺分别置入5mm和10mm的Trocar。在结肠外侧用电刀切开后腹膜及腹侧面，分离肾囊肿，距肾脏边缘0.5cm处环形切除囊壁。经腹膜后途径取健侧卧位，于腋中线髂棘上2cm处皮肤做1.5cm小切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，在手指引导下于腋后线十二肋下做小切口，置入10mm的Troca，在腋前线肋弓下置入5mm的Troca。连接气腹机，腹腔内压力最高保持在14mmHg以下。以器械分离出腹膜后间隙，运用电刀切开肾周筋膜和肾脂肪囊，分离显露蓝色囊肿壁后，充分暴露肾囊肿及邻近肾实质，距肾实质0.5cm处环行切除大部分囊壁，沿穿刺套管取出切除的囊壁。检查无活动性出血后排出气体，常规放置多孔引流管。直视下退出各穿刺套管，缝合切口。开放手术组：按传统手术方法进行。

　　2 结果

　　开放性手术治疗组15例手术成功，手术时间50～70min，术中出血100ml，术后切口感染2例，使用止痛药13例，术后平均住院时间10天;腹腔镜手术治疗组13例手术成功，手术时间40～60min，术中出血10～20ml，术后切口感染0例，使用止痛药2例，术后平均住院时间6天。

　　3 讨论

　　据统计单纯性肾囊肿>40岁发病率超过20%，>60岁发病率达33%[1]。囊肿较小或无症状同随访观察[2]。临床上诊断肾囊肿如直径超过4cm即有手术指征[3]。既往治疗一是利用B超定位下穿刺抽吸注入硬化剂，有不彻底及复发率较高[4];二是采用开放性肾囊肿去顶术，治疗效果确切，成功 率可达100%，手术创伤较大，恢复慢，影响体力劳动[5]，术中出血较多，术后多需镇痛，术后切口感染率较高，平均住院时间较长。近几年随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜肾囊肿去顶术已成为一种广泛应用的手术术式[6] 。

　　腹腔镜技术的采用结合了前两种方式的优点弥补了不足，达到了治疗效果确切，手术创伤小，手术时间短，术中出血少，术后镇痛少，患者恢复快，住院时间短，并发症少等优势。腹腔镜肾囊肿去顶术可经腹腔及后腹膜腔两种方式。经腹腔手术气腹建立方便快捷，手术操作空间大，视野开阔清晰，解剖结构清楚，可同时处理双侧囊肿，特别对于囊肿位于肾脏腹侧较容易处理，对于肾脏两极的囊肿可不必要分离出整个肾脏，但对腹腔干扰较大，肠功能恢复较慢，有损伤腹腔脏器可能，对于腹部既往有手术史，腹腔有感染外伤史者有限制。经腹膜后途径可避免对腹腔内器官的干扰，但其手术空间小，解剖结构及操作均较为复杂[7]。同时无污染腹腔危险，减少胃肠道反应及术后腹腔感染粘连的机会[8]，手术出血更少，对于肾脏各部位囊肿均可处理，特别对于后外侧囊肿较容易处理。因对腹腔干扰小，术后肠功能恢复快，即使对于腹部既往有手术史，腹腔有感染外伤史也无明显限制，所以适应证广，同时经腹膜后途径是泌尿科医生最常见也最熟悉的途径，故大多数肾囊肿多采用腹膜后途径。在临床上，可根据肾囊肿的位置选择经腹或经腹膜的途径[9]。笔者的经验是需同时治疗的双肾囊肿，囊肿位于腹侧采用经腹腔途径较容易处理;经腹膜后途径可以处理单侧肾脏各部位囊肿。

　　腹腔镜治疗肾囊肿应注意：(1)术前检查应详细准确，如B超、CT扫描、IVP定位，必要时做增强CT扫描，了解囊肿与肾集合系统关系，囊肿内有无其他病变;(2)根据囊肿位置，确定恰当的腹腔镜途径，如单侧囊肿多发，既有腹侧又有背侧，建议采用经腹膜后途径;(3)经腹膜后途径腹膜后间隙的建立维持至关重要 ，充分的间隙保证器械操作的方便，要辨认腹膜后的解剖需沿腰大肌外侧分离，腹侧分离间隙时应尽量避免损伤腹膜，如发生腹膜损伤应及时缝合关闭裂口，同时做腹腔

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