果表明，早期手术效果明显优于晚期，早期手术不仅相对容易切除病变，还可最大限度地解除由于病变出血造成的占位效应;另外，随着出血时间的延长，组织瘢痕化和血肿机化会使手术平面变得边界不清，增加手术难度，因而他提出：发病后10～20 d为最佳手术时机。Zausinger等[5]报道从第1次出血到手术平均间隔9个月，该组中多数病人术后短期临床症状得到明显改善，得益于手术清除液化的血液带来的减压效果，由此他认为：亚急性期手术治疗更有利。
3.3手术入路大部分术者根据血管瘤与脑干室管膜面或脑干软膜面的关系来选择入路。Brown等[8]描述了确定最佳手术入路的“两点法”，在血管瘤中心和血管瘤离脑干表面最近点之间两点连线，向外延伸就是最好的入路。
3.3.1桥脑海绵状血管瘤 桥脑是BCH发生的最常见部位，本组占52.17%(12/23)，其手术目的是保护第Ⅵ、Ⅷ对颅神经(解剖和功能保留)以及内侧纵束。本组资料中以经菱形窝(8例)、颞下或颞枕(4例)为主，前者适于病变位于桥脑背侧，而后者主要用于病变位于腹侧或后外者。枕下中线经菱形窝入路：暴露菱形窝的经中线枕下入路是最常用的手术入路，常规的枕下中线入路，需切开小脑蚓部以暴露第四脑室底，切开小脑蚓部可引起蚓部分裂后综合征[1]。因此多采用经小脑延髓裂(cerebellar medullarfissure，CMF)入路暴露第四脑室底。颞下经天幕入路：亦是此部位病变常用的手术入路，最初由Drake[9]用于治疗脑干前部区域的基底动脉动脉瘤。此入路又分为前和后颞下入路以及与枕下入路的联合，前颞下主要用于桥脑腹侧的病变(本组2例)，后颞下用于后外侧病变(本组2例)。
3.3.2延髓海绵状血管瘤单纯的延髓海绵状血管瘤非常少见，本组2例(8.69%，2/23)。常用的手术入路是远外侧入路，用于暴露腹侧的延髓。本组病例中2例采用此入路。背侧延髓的海绵状血管瘤可通过后正中枕下入路后方切开延髓。由于第四脑室底的下部区域富含感觉和运动核团,因此延髓后方的手术入路必须保护这些核团，避免不可逆的损伤，如吞咽困难、发音障碍和味觉异常等。而从旁中线入路时，在第Ⅻ颅神经根的前外侧沟和颈1之间的水平切开，可以避开锥体束。
3.3.3中脑海绵状血管瘤本组病例5例(21.73%，5/23)，选择的手术入路有：中线小脑上幕下、颞下、外侧小脑上幕下、枕经天幕以及眶颧入路等。本组中脑海绵状血管瘤均采用中线小脑上幕下入路，同样，入路的选择应根据病变的部位：对于中脑后外侧的病变，选择外侧小脑上幕下入路;顶盖下视丘水平选择枕经天幕入路，因为此入路可从上方直视顶盖，而选择小脑上天幕下入路不适合，因顶盖易被蚓部的顶所阻挡[10]。因此，若病变位于中脑背侧，可选择小脑上天幕下(中线或外侧)，或枕经天幕入路[11]。总之，BCH外科手术入路的选择主要根据病变的部位。本组资料显示：对于桥脑下半部以下(包括桥脑延髓交界、延髓)的病变选择远外侧经髁入路，枕下中线经菱形窝，而对于桥脑上半以上的病变(包括中脑、中脑桥脑交界)多选择枕下中线经菱形窝、中线小脑上幕下、颞下经天幕入路。因此，入路的选择应根据病变的部位、术者的经验、患者的状况等因素个体化地选择入路。大多数BCH在脑干表面有黄染，血肿外突所致的小的、暗蓝区域，在这种没有脑实质覆盖病变的情况下，血管瘤或血肿在脑干表面的部位就是进入部位。反之，必须根据解剖或电生理监测来确定安全进入区[10]。在切除病变的过程中，应用正确的切开技术是保证术后满意疗效的前提条件。术中暴露病变后清除周围的血肿，然后暴露海绵状血管瘤并切除之，分离病变时严格沿边界分离，不能穿过海绵状血管瘤，这样可最大限度地减少出血，当病变切除后严密止血，不需要清除围绕血肿的含铁血黄素沉淀的胶质组织，以免引起附加神经损伤。
3.4其它治疗方法其他辅助技术及立体定向放疗如伽玛刀是否适用于治疗BCH一直存在争议，早期经验认为放疗后水肿增加了病人的并发症及病死率。随着放疗剂量减低以及放疗靶向精确度的提高，伽玛刀治疗逐渐被应用到BCH中。Conway等[12]和Berk等[13]均认为，伽玛刀可降低BCH的再出血率，特别是两年之内的再出血率。对于无法施行手术的病例，可以考虑伽玛刀治疗;但对于有遗传缺陷的家族性BCH病人，应避免应用立体定向放疗。总之，正确把握手术指征、手术时机和手术入路，采用显微神经外科技术切除脑干海绵状血管瘤可以最大限度地减少神经功能损伤，提高病人的长期预后。
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【参考文献】
[1]Sakai N, Yamada H, Tanigawa
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