8例，女性59例，年龄30～78岁，平均(45±10)岁。均以蛛网膜下腔出血为主要表现，突发或持续剧烈头痛、恶心呕吐、不同程度意识障碍，体检示颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激征。伴有动眼神经麻痹23例，视物模糊3例，眼睑下垂11例。HuntHess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级64例，Ⅲ级16例，Ⅳ级10例。
1.2影像学资料所有患者均在发病后及时行头颅CT检查证实为SAH，并行头颅CT血管造影(CTA)对动脉瘤进行诊断，其中11例患者行脑血管造影(DSA)检查(包括外院)。共确诊动脉瘤122个(5例患者各有2个动脉瘤，5例患者各有3个动脉瘤)，其中前交通动脉瘤40个，后交通动脉瘤25个，颈内动脉床突上段动脉瘤9个，大脑中动脉瘤29个，左小脑后下动脉瘤1个，左大脑后动脉P2段动脉瘤1个，基底动脉段动脉瘤2个。动脉瘤最大直径<5 mm 27个，6～15 mm 66个，16～25 mm 9个，>25 mm 5个。
1.3方法本组所有患者术前均行CTA明确动脉瘤位置、大小、形状、指向及与载瘤动脉的关系等。均对动脉瘤进行了早期干预治疗(72 h内)，包括血管内介入和开颅手术治疗，10例行动脉瘤栓塞术(栓塞组)，97例行开颅动脉瘤夹闭术(夹闭组)，其中11例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，7例行双侧或单侧脑室外引流术。术后均予3H(hypertension, hypervolemia and hemodilution therapy)治疗，包括适当升高血压、增加血容量、稀释血液，并给予尼莫地平持续静脉泵入预防CVS发生。74例患者至少行腰椎穿刺，6例腰大池持续引流，有侧脑室积血的行双侧或单侧脑室外引流术引流血性脑脊液。
2结果
栓塞组有4例发生CVS，采用引导管内加压局部滴注罂粟碱及术前、术中、术后持续尼莫地平微泵注射治疗后缓解。夹闭组有49例发生CVS。经上述治疗至出院时，37例治愈，未有遗留或有较轻神经功能缺损症状和体征，但能正常生活和工作。13例好转，但遗留较重脑神经功能损害，其中3例为植物生存状态，余均能在帮助下独立生活。3例死亡，其中2例为前交通动脉瘤，1例左侧大脑中动脉瘤，术前均为HuntHessⅣ级，均行开颅夹闭动脉瘤，术后发生大面积、多发脑梗塞，且环池、纵裂池积血多，脑压高，继行开颅去骨瓣减压，术后因并发肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。术后生存下来的104例患者随访3个月未发现再出血。
3讨论
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，典型发作在出血后3～5 d。出血后5～14 d时狭窄程度最重，而后于2～4周逐渐消失。约有50%的病例，其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺损，并最终发展为脑梗死。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于卒中或者脑血管痉挛。经统计调查，血管痉挛可以导致50%治疗成功的SAH患者死亡[1]。通常症状性血管痉挛的第一个客观标志是一个新出现的、且不能用脑水肿或再出血解释的局灶性病变，此外当脑动脉自动调节促使脑抵抗缺血时，可能会出现无法解释的平均动脉压升高。研究发现，昏睡患者的症状性血管痉挛虽无明显的临床表现，但可导致迟发性脑梗死[2]。因此，对于分级差的患者，在神经系统检查中，即使仅发现微小的改变，也应高度怀疑。目前认为对CVS的诊断除临床症状外，主要靠DSA、CTA、磁共振血管成像(MRA)以及经颅多普勒(TCD)等。前三者均能在一定程度上发现颅内动脉向心性狭窄，但CTA及MRA在直观性、动态性及准确性上尚不如DSA，但CTA已越来越多的应用于对动脉瘤进行筛查，使用DSA这个金标准来确诊CVS[3]。TCD能发现血流速度增快，并可见频谱异常，出现湍流现象，从而诊断CVS。Han等[4]通过对40例动脉瘤性SAH患者进行连续动态TCD监测，分析其与CVS发生之间的关系，结果表明TCD对于CVS的阳性预测率为60%，而阴性预测率为100%，提示TCD是筛选动脉瘤性SAH后CVS的有效方法。本组107例患者中共发生血管痉挛53例，其中17例在对动脉瘤干预治疗好转7～10 d后意识状态一度恶化，经积极治疗后又好转，10例持续1周中等度到高热且无感染证据，9例出现术后迟发性运动性失语，14例主诉头痛较术前未减轻或稍加重。3例患者术前均为HuntHessⅣ级，术前已明确存在脑血管痉挛，均行开颅夹闭动脉瘤，术后发生大面积、多发脑梗塞，且环池、纵裂池积血多，脑压高，继行开颅去骨瓣减压，术后因并发肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。目前对于动脉瘤破裂出血后手术时机问题的研究尚无定论，de Gans等[5]对1 500名动脉瘤病人的回顾性研究表明,对于入院
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