血管内支架成型术治疗颈动脉狭窄21例

　　1.3 适应证选择 症状性颈动脉狭窄程度≥50%;欲治疗的血管狭窄能够解释患者当前的症状;6周内没有发生过新的卒中;不合并颅内肿瘤或动静脉畸形;患者心肺等重要脏器功能能够耐受介入手术; 经正规的内科药物治疗后脑缺血症状无缓解或者反复发作，或有药物治疗的禁忌证。

　　1.4 治疗方法 手术前5 d 口服肠溶阿司匹林100 mg/d，玻立维75 mg/d，脑血管造影前常规准备，术前30 min 给予苯巴比妥钠0.1 g 肌内注射。采用局部麻醉。心电监护，吸氧，备好阿托品，以备术中应用。2%利多卡因局部浸润麻醉，按血管内治疗常规方法，采用Seldinger技术穿刺股动脉，9 F 动脉鞘，3 000 U 肝素皮下注射，手术时间每延长1 h，追加2 000 U 肝素，利用导丝导管技术，将9 F guiding导管送往接近血管狭窄处，行血管造影，再次测量狭窄长度及狭窄处血管内径，同时了解患侧大脑前、大脑中动脉供血情况。选择合适的支架，选择支架的原则，可参考病变血管的两端直径及病变的长度，支架的直径与狭窄近端血管的直径一致，以保持良好的贴壁性。在road-map下，将EV3公司的SPIDERX远端保护装置，通过狭窄部位后再继续向颅内方向达到颈内动脉破裂孔外口水平，如果狭窄程度重，狭窄直径<4 mm，或者<患侧颈内动脉眼动脉段的直径，则需要选用不同型号的球囊对狭窄部位进行预扩，本组有9例进行了预扩，尔后选择合适的EV3公司的PROTEGERX自膨式支架跨过狭窄部位，将支架送至预想的位置释放，覆盖狭窄部位。在支架释放的同时，由于颈动脉球压力感受器受到影响，有的患者可出现心率减慢，此时可给予阿托品，提升心率。本组有4例支架释放后心率下降至30次/min，立即静脉推阿托品0.3 mg 后基本恢复正常。支架完全释放后，复查颈动脉正侧位像，观察成型的颈内动脉是否满意以及颅内诸动脉显影是否良好，及与术前的区别等，除外操作过程中栓子脱落导致的脑梗死。

　　1.5 围术期处理 术后生命体征监测24~48 h，血压偏高者适当给予降压治疗，通常用硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖500 ml 缓慢静滴，根据血压调整滴数，通常将血压控制在120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，控制血压的原则是，降低血压至病人基础血压的2/3水平，以防止血压过高，引起原缺血脑组织区域过度灌注，导致脑出血或过度灌注损伤。由于支架刺激颈动脉窦压力感受器，部分患者术后可出现血压下降，此时可应用多巴胺升高血压。本组中有12例术后出现血压下降。术后继续服用肠溶阿司匹林100 mg/d，玻立维75 mg/d。3个月后，停玻立维，终生服用阿司匹林100 mg，1次/d。

　　1.6 统计学方法 数据用均数±标准差(x±s)表示，统计学分析用SPSS11.0统计软件完成，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　本组21例，21支血管，植入PROTEGERX自膨式支架21个，采用SPIDERX远端保护装置12个，术中采用不可脱球囊导管进行预扩9例，全部病例均获成功，治疗后残余狭窄0%~10%，平均(3.19±3.04)%，与治疗前[狭窄程度50%~98%，平均(78.94±12.8)%]比较，有显著统计学意义(t值=27.29，P<0.001)。

　　21例患者中，9例术后即感觉头晕明显减轻或者消失，13例术后第2天即感觉“头脑异常清醒”，3例术前反应迟钝，寡言少语，术后第3天症状明显改善，主动和人打招呼。21例患者均没有与血管内支架治疗有关的脑栓塞、过度灌注损伤、局部出血等并发症。全部病例随访至今，没有短暂性脑缺血发作。没有复查脑血管造影。但术后2~12个月复查颈部彩超，显示放置支架的血管无再狭窄，支架贴壁性良好。

　　3 讨论

　　根据文献报道，由颈动脉粥样硬化引起的缺血性卒中占全部缺血性脑卒中的20%，而且一旦发生，预后很差。目前颈动脉狭窄血管内支架成型术是近年来微创治疗颈动脉狭窄的热门课题[1~2]，为脑卒中二级预防的有效方法之一。

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