灶与邻近重要皮质功能区的位置关系[23]。由于头皮脑电图电极与大脑皮质之间隔有头皮、颅骨以及在检查时易受外界因素的干扰,常不能客观地反映皮层脑电活动的真实情况;而皮层脑电图的电极直接贴在大脑皮质的表面,能非常准确地测出皮层棘波的发放,因此,最有意义的定位手段是术中脑电生理监测：首先用皮层电极作“地毯式”探测,尽可能探测出癫样放电的部位和范围,同时要区分是原发性放电还是继发性放电;再用深部电极探测放电区深部脑电活动情况,必要时还要探测杏仁核-海马。
目前国内外治疗癫的手术方式通常分成两大类[2]:经典的致灶切除性手术和阻断癫放电传播通路的功能性手术,前者基于切除癫发作的起始区,而后者试图改变脑内癫的病理生理等内环境。常用的致灶切除性手术包括:(1)脑皮质致灶切除术;(2)颞叶切除术;(3)选择性杏仁核-海马切除术。常用的功能性手术包括:(1)胼胝体切开术;(2)MST;(3)皮质热灼术。上述几种较常用的手术方式对发作部位、类型单一的患者,可以取得比较满意的疗效,但对一些脑内存在多个或广泛的致灶患者,如果只使用一种手术方式常难以奏效。因此选择一种相应的术式或将多种不同术式联合使用来治疗创伤后癫是一种有效的方法。
一般认为脑组织的创伤瘢痕是引起癫的主要原因，但瘢痕组织本身并不发生作用，真正产生样放电的病理性神经细胞是在瘢痕周围的脑组织中。因此，在切除瘢痕时应将这一部分脑组织一并切除，但若脑瘢痕较大、部位接近功能区时，全切除会加重神经症状，则不必强求切除瘢痕，仅需切除附近的致灶即可。必要时可以加MST或胼胝体切开术[4]。本组7例患者加行MST，5例加行胼胝体切开术。
提高创伤后癫手术疗效的关键是准确定位致灶和选择合适的手术方式[5]。在术前致灶定位方法上,尽管目前已出现了较为先进的偶极子三维颅内致灶定位系统[6],但这种新技术还不是致灶的最终定位方法,决定手术方式的最终定位方法仍然是术中皮层和深部电极的监测;而手术方式的选择,现在国内外大多学者趋向于多种术式的联合应用[78],这可能是将来创伤后癫外科治疗的趋势。
【参考文献】
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