淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿远期疗效观察

　　乳糜尿是以患者排牛奶样乳白色小便为特征的一种疾病，若伴有血尿则称为乳糜血尿。乳糜尿发作间歇期或持续时间不一，病情轻重不一。除休息和低脂饮食外，乳糜尿的治疗方法多种多样,大体分为保守疗法和手术疗法两类。我科从1986年至1998年采用腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿63例，其中49例获随访，取得较好远期疗效，现报道如下：

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料63例乳糜尿患者随访49例，其中男16例，女33例。年龄最小者22岁，最大者70者，平均42.6岁，主要为青壮年患者。病程最短者两周，最长者50年，其中2周~1年者9例，1~5年者15例，5~10年者10例，10年以上者15例。术前检查乳糜尿试验均为阳性，术前连续三晚查血微丝蚴均为阴性，有丝虫感染史者9例，合并血尿者23例，术前检查贫血者10例。术前曾行肾盂冲洗者17例，其中12例冲洗后短期有效，曾行中药治疗者24例，其中短期有效者16例。随访时间4~16年。

　　1.2 手术方法在腹股沟韧带下股动脉旁做一自外向内的弧形切口，显露浅淋巴结后，在淋巴结上注射普鲁卡因美蓝混合液(1%美蓝2 ml+2%普鲁卡因2 ml)约0.2~0.5 ml,淋巴结及其输出淋巴管被染成蓝色。在淋巴结上及其深面寻找输出管，有些淋巴管与其它淋巴交通，而有些则走向深面，穿过深筋膜走向腹股沟韧带深面或进入深淋巴结，再发出淋巴管与股动脉旁淋巴管一起上行，一般有2~6条，尽量多分离出淋巴管备用。再分离大隐静脉的属支，如阴部外浅静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、旋股内侧静脉、旋股外侧静脉及其分支。远心端结扎，在近心端上血管夹后切断淋巴管，若近心端有较多淋巴液流出则表明淋巴管瓣膜已遭到破坏导致关闭不全，此时用肝素盐水冲洗管腔。用深淋巴管的近心端与静脉的近心端作端端吻合，在手术显微镜放大16倍下用11/0单丝尼龙线缝合6~8针，于该处作淋巴管静脉吻合，距离肾盂部位近，引流效果较好。若切断淋巴管后无淋巴液流出，可改为吻合淋巴管的远心端，通过引流下肢的淋巴液，从而减轻近端淋巴管的负担，进而降低近端淋巴管的压力起间接引流作用。在手术操作熟练后可不再用美蓝，行股血管鞘解剖，于股动静脉之间或股动脉周围细心寻找，即可找到腹股沟韧带下透明成管状的深淋巴管。本组共完成男性16例17侧，女性33例33侧。吻合方式有端端吻合、端侧吻合及套入吻合三种。吻合淋巴管数，1~3条者15例，4~6条者34例。

　　1.3 疗效标准我们根据术后乳糜尿消失情况将疗效可分为治愈、好转和无效三种:乳糜(血)尿完全消失为治愈;乳糜(血)尿发作的次数，持续的时间及严重程度较术前减轻为好转;乳糜(血)尿症状术后无明显改善为无效。

　　2 结果

　　49例患者行腹股沟深淋巴管静脉吻合术后随访情况见表1。表1 腹股沟深淋巴管静脉吻合术随访结果从表中统计结果来看，该术式远期疗效为：治愈18例，治愈率为36.7%，好转23例，好转率46.9%，总有效率为83.6%。获治愈的18例，乳糜(血)尿并非在术后立即或短期内完全消失，大都有一个反复的过程，这18例患者术后乳糜尿消失的时间为：1周以内者7例，1周~1月者1例，1月~半年者5例，半年~1年者2例，1年~1.5年者2例，1.5年~2年者1例，其中术后1年内消失者为83.3%。除3例无效患者术后更换工作外，其余全部恢复原工作。另外，对49例乳糜尿患者吻合淋巴管数与疗效关系统计(见表2)，比较吻合1~3条淋巴管与吻合5~6条淋巴管病例治疗有效率分别为66.7%与91.2%，经四格表确切概率法检验，差别有显著性意义(P<0.05)，说明术中吻合淋巴管数越多则疗效越好。 表2 吻合淋巴管数与疗效关系统计表

　　3 讨论

　　3.1 关于淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿的机理鉴于刘士怡等[1]提出的淋巴流体动力改变学说:在病变淋巴管的远端作淋巴管静脉吻合,可起到引流和减压的作用,使淤滞的淋巴流(乳糜液)分流而达到治疗乳糜尿的目的。从解剖角度来看:①足背淋巴管淋巴流→国窝淋巴结→腹股沟淋巴结→髂窝淋巴结→腰淋巴干→乳糜池→胸导管→血循环;②肾脏的淋巴液回流入腰淋巴结→腰淋巴干→乳糜池→胸导管→血液循环。同时由于腰部管之间有广泛的交通支存在，从上面引流路径我们可以看出，分流术之所以能够治疗乳糜尿，并非与淋巴瘘口有直接作用，而是间接通过减轻淋巴系统压力来促使淋巴瘘口闭合，此点不同于肾蒂周围淋巴管结扎之机理，因为肾蒂周围淋巴管结扎虽然可直接阻断淋巴管与肾之间的通道，防止乳糜液流入肾盂形成乳糜尿，且术后疗效出现快。但其最大

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