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伤害控制策略在严重多发伤并多发骨折治疗中的应用 |
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挽救生命、减少伤残仍是多发伤救治的基本观点，合并颅脑及胸腹等脏器损伤的多发性伤首先是救命，骨折和肢体复杂创面覆盖可延期处理。
Rotondo等［2］提出伤害控制外科学，其要点是：简化手术、ICU恢复和正式手术［3］。强调即使损伤器官没有得到最终的正规治疗，也必须在不可逆性阶段发生前终止手术，避免“二次打击”对病人的进一步伤害。
对于一般病人，骨折的早期全面治疗(early total care，ETC)可明显减少ARDS等严重并发症的发生，但多发伤病人，由于病情不稳定，不宜进行长时间的手术，要采取伤害控制性治疗，从而提出“伤害控制骨科学(damage control orthopedics，DCO)”的观点［4］。其策略如下：全面评价其外伤程度；危重患者仅予止血、临时固定、控制进一步污染，监测各项生理指标；限期在各项生理指标稳定时施行骨折内固定术，在这样一个亚急诊状态下既避免“二次打击”使病情加重，又争取到尽快恢复患者体能，从而减少后遗症和并发症的发生。
Pape等［5］根据ISS将合并骨折的多发伤病人分为一般多发伤病人、临界病人及病情不稳定病人。一般多发伤病人主张ETC；临界病人可以在严密监测下ETC，如术中病情恶化，应立即改为伤害控制治疗；对病情不稳定病人要进行伤害控制治疗，以抢救生命为第一原则。其认为，ISS大于20分，合并有胸部、腹部或骨盆损伤，失血性休克，初始收缩压小于90 mmHg；双肺挫伤，平均肺动脉压大于24 mmHg；置放髓内钉时肺动脉压升高大于6 mmHg等上述情况时应视为“多发伤临界病人”［5］。当ISS大于等于25分时，要采取伤害控制性治疗，早期手术要尽量简化，合并严重毁损性损伤或肢体离断者，必须果断截肢或残端处理以挽救生命［6］。选择合理的手术时机，对于合并骨盆骨折的严重多发伤病人，骨折的正式内固定手术时机选择在伤后1～2周较为合适［7］。
多发伤合并有单纯性股骨干骨折，无肺损伤的病人，如果病情稳定仍可接受ETC。血液动力学稳定，氧饱和度稳定，体温正常，无凝血障碍，尿量大于1 mL·kg－1·h－1，24 h内进行正式骨折固定手术是安全的。对临界病人，仍可接受ETC，但整个手术过程要极其小心。为减少手术创伤，应该使用非扩髓髓内钉固定股骨。术中医生应该高度警觉，如果手术过程中任何时间发生病情恶化，手术应该立即改为伤害控制［4］。对多发伤合并严重脑损伤，或病情不稳定的病人，应该应用伤害控制方法。此时，任何外科操作必须是救命性质的，且是简单、快速、易操作，从而减轻病人的第二次打击。
本组受伤至全面正式手术骨折固定时间平均11.5 d，未出现严重并发症，无围手术期死亡病例，经平均29.6个月的随访，全部病例骨折均达到骨愈合并恢复了满意的肢体功能，体现了伤害控制策略在合并严重多发伤及多发性骨折病人救治中的应用价值。
【参考文献】
［1］Baker SP，O′ Neill B，Haddon W Jr，et al.The injury severity score：a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.J Trauma，1974，14(3)：187196.〖
1〗［2］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.“Damag control”：an approuch for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3)：375383.〖1〗［3］朱立军，顾立强，裴国献.伤害控制骨科学一多发伤治疗最新观点［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(4)：439442.〖1〗［4］Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，et&上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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