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股骨转子间骨折手术治疗进展 |
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【关键词】 股骨转子间 骨折手术
随着社会人口老龄化和高能量损伤日益增多，髋部骨折的发生率也不断增高。美国目前每年髋部骨折发生率高达25万人，专家预测到2040年该数字将达到50万人。90％的髋部骨折发生于65 岁以上的老年人，其中3/4发生于女性［1］。
传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献［2］报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％～50％，死亡率高达35％左右。因此，如果患者全身情况允许，早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的有效方法［3］。
目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，常用的为钉板固定装置和髓内固定装置，此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)等，髓内固定装置有Ender钉、Gamma钉、PFN等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在，说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。近年来，国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法，对内固定器械做了不少改进，本文对此作一综述。
1 钉板内固定
角度钢板由AO学派首先应用，由于其手术操作复杂、创伤大、出血多，术中很难达到钢板与股骨干的帖服，骨折断端无加压作用，术后易出现钢板松动和断裂，临床上已很少使用。近年来，有些学者应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折取得了较好的疗效。李永刚等［4］认为，解剖钢板具有创伤小、手术操作简便、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点。
滑动加压螺钉加侧方钢板包括Richards钉板、DHS、动力髁螺钉等。以Richard钉为代表的加压髋螺钉具有加压和滑动双重功能，其动力化特点符合AO生物力学观点。自20世纪70年代开始应用以来，一直是国内外治疗转子间骨折的经典方法［5］，临床实践证明其疗效明显优于固定角度的内固定。1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定［6］。
随着DHS应用病例的不断增多，近年来亦出现了不少固定失败的病例。俞光荣等［7］认为DHS存在以下缺点：a)老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短，远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；b)DHS为单钉固定系统，生物力学试验证明无有效抗旋转作用。要达到抗旋转作用，往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉；c)术中创伤较大，需要广泛剥离，切口长，出血量多；d)该系统固定股骨头颈的杠杆力臂较长，抗剪切力作用较小，固定的稳定性较差；e)DHS对稳定的骨折固定失败率低，但对粉碎性骨折以及转子下骨折等不稳定性骨折却有较高的失败率。Haidukewych等［8］报告DHS治疗的失败率达24％～56％。因此，术前根据Evans分类和Singh分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类，对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗［9］。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离，更易发生内固定失效，最终导致骨不连，为DHS手术禁忌证［10］。
2 髓内固定
目前常用的髓内固定可分为股骨髁股骨头髓内针固定和股骨头髓腔髓内针固定。股骨髁股骨头髓内针主要有Leizius针、Kuntcher针、Ender针等，由于总体上对转子间骨折的内固定作用不强，控制旋转力弱，术后易出现膝关节疼痛、髓内针脱出、骨折外旋畸形愈合等并发症，近年来逐渐被学者弃用。但它可用于髋部软组织条件差而影响手术，或体质弱无法耐受较大手术的患者。
近年来股骨头髓腔髓内针固定股骨转子间骨折有了很大发展，主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femernail，PFN)，以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈，优点为：a)有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复；b)可有效地防止旋转畸形；c)骨折闭合复位，髓内固定对骨折端干扰少，提高了骨折愈合率；d)中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板小，内固定物断裂发生率低。目前股骨头髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法［11］。
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