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三踝骨折内固定治疗的体会 |
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两边翻转的骨膜少量切开或剥离开，以便看清骨折线，使骨折断端解剖复位，坚强固定，便于骨折愈合。
4.2 后踝骨折的复位固定 对于三踝骨折中难以显露的后踝，各家众说纷纭，有比较明确的手术适应证，但缺乏一个较公认的合理的手术入路。笔者体会后踝骨折复位与内踝骨折同一切口入路，比较安全可靠且方便，将切口向上延长，能直视后踝骨折块。张铁良［4］认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，所以后踝骨折块四周，只有内侧与上侧是光滑的骨皮质面，外侧与下胫腓后韧带相连，下侧与关节囊相连，都是粗糙面，不易把下胫腓后韧带及关节囊从骨块上全部剔除。底面又是关节软骨面，不易观察骨折线，不易复位固定，只有靠骨折块的内侧和上侧骨折线的对合来判断关节面复位情况。后踝骨折块又类似三角形，大多常位于后踝的外侧，一般较薄，不可以多次固定，最好一次固定成功。骨折复位后，用复位钳临时固定，与内踝同一切口自前侧用1～2枚3.5 mm松质骨螺钉固定。总之，经内踝后内侧切口治疗后踝骨折，手术方便，并发症少，恢复快。
4.3 外踝骨折 这是治疗踝关节骨折近年来人们最关注的焦点，包括腓骨断端的长度，恢复外踝10°～15°的外翻角，预防骨折远端的外旋，以及AO观点［5］认为踝穴的稳定性依赖于腓骨在胫骨腓切迹中的精确位置，最终目的是外踝骨折断端达到解剖复位，稳固固定，完成以上要求。
4.4 下胫腓联合的固定 三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节，Ramsey等［6］实验发现，距骨外移1 mm，胫距关节接触面积平均减少42％，严重改变了关节软骨面负重应力分布。这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定，是日后导致创伤性关节炎的病理基础。笔者认为，当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，但胫腓关节是一个微动关节，正常情况下，有0.13～0.18 mm的活动范围，如不固定，则在术后功能锻炼中会影响韧带的修复，导致踝穴增宽和踝关节的不稳，况且，踝关节骨折后出现下胫腓骨性连接的患者，没有明显不适症状和功能障碍，无需特殊处理［7］。胫骨下段是松质骨，笔者认为，下胫腓联合应用松质骨螺钉固定，术中我们应用1枚3.5 mm的松质骨钉对所有病例均给予下胫腓联合三层皮质固定，术后摄片及随访，骨折及功能均恢复良好。另外螺钉在患者下地负重活动后，由于下胫腓联合的微动作用出现3 例断钉，也未影响踝关节远期的功能。
总之，由于内踝、后踝、外踝属于骨性稳定结构，应按顺序给予固定，下胫腓联合处属于微动结构，应后复位固定。
【参考文献】
［1］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［J］.卢世璧译.第9版.第3卷.济南：山东科学技术出版社，2001：19961997.〖1〗
［2］Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment treatment with out repair to deltoid ligarnent［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9)：1346.〖1〗
［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1114.〖1〗
［4］张铁良.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24(1)：61.〖1〗
［5］荣国威，翟桂华.骨科内固定学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：415.〖1〗
［6］Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint&nb上一页 [1] [2] [3] 下一页
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