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腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的体会 |
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道有渗出影响练习，踝关节背伸受限外，其余患者膝、踝关节活动度均正常。本组优40 例，良2 例，可3 例。
3 讨 论
以高能量创伤为主的胫腓骨骨折，伤情复杂，治疗困难。由于骨折多段、粉碎的特点，切开复位通常既不能达到理想的要求，又破坏了骨折端的生物学活性，易导致骨折延迟愈合与不愈合。因此如何同时达到生物力学稳定和保护骨生物学特性上的双重满意，提高其治疗效果，仍是骨科一个重要的课题。
3.1 骨折区域的血供对骨折愈合的影响 AO固定原则强调解剖复位、坚强内固定、早期无痛功能锻炼，但由于坚强内固定，往往可能造成骨折段的骨质疏松和再骨折的发生。近二十年来，随着生物接骨技术概念的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，其主要强调能够刺激骨痂形成的固定方法。对长骨干骨折，不强调解剖复位，而重视长骨力线和长度的恢复，从而最大限度的保护了骨折部位的血供。在技术上，采用闭合复位或有限切开的方法，尽量保护骨折碎块的软组织连接。不强求以牺牲局部血供为代价的精确复位和广泛的软组织剥离，不求内固定物与骨骼间紧密服帖甚至不求骨折断端间绝对稳定，从而使骨折愈合时间和愈合质量得到有效保证。临床上常见的单独胫骨骨折，骨折移位不明显且稳定，受此启发，根据微创－生物学内固定理论，我们采用先解剖复位内固定腓骨，通过腓骨的内支撑器作用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理与挤压，使骨折碎片得以复位，纠正胫骨的旋转，恢复小腿的长度及力线。本组复杂粉碎性骨折45 例，骨折复位满意，由于保护了骨折端的血供，骨折愈合顺利。
3.2 胫骨骨折的内固定物选择 有学者采用双臂外固定架治疗胫腓骨多段粉碎骨折，可使骨折断端内外侧同时受力加压，骨折端稳定［5］，但易引起副损伤。为了维持复位位置、便于功能练习，在胫骨骨折的固定物选则上，作者同意尹承慧等［6］的观点。在髓内钉与外支架的应用选择上，以外支架为首选(本组36 例)，因三维外固定架独特的三维立体设计，操作更为简单，手术创伤小，与外侧的腓骨固定结合使用，构成了一个稳定的矩型框架结构，骨折固定稳固，利于早期功能练习，肢体功能恢复良好。
3.3 本术式的优点 由于小腿的解剖特点，骨折的同时常合并胫前软组织不同程度的损伤甚至骨折端开放。有学者认为早期内固定固然有利于治疗骨折、处理创面，但也可增加感染的风险，同时原本已脆弱的软组织再加上手术的打击犹如“雪上加霜”，因此主张分期治疗，即早期修复软组织，后期以微创为原则进行骨折内固定［7］。作者认为感染率一方面取决于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理，扩创、彻底清除失活组织，一期无张力覆盖伤口是关键。本组根据创面的部位及大小，以小腿外侧切口为基础，设计小腿前外侧皮瓣，局部转移，操作简单，皮瓣全部成活，无感染发生。胫骨下段血运差，骨折后愈合缓慢，经腓骨骨折的切口入路，行胫骨骨折端的后侧及外侧自体髂骨植骨，可避免新的损伤，加速骨折愈合［8］。
3.4 手术注意事项 本组技术关键是腓骨的复位与固定，由于胫骨的复位是通过“韧带整复术”完成，因此只要病情允许，尽量早期手术，以利骨折的整复，防止移位的骨折端加重组织的损伤。对于主要的骨折块之间、主要骨折块与骨折断端之间附加经皮有限内固定，可增加骨折的固定效果，分担髓钉或外固定架的应力，利于早期活动。对于老年及服从性较差患者，要加强功能练习指导与钉道护理，可避免感染，最大限度恢复膝踝关节功能。
【参考文献】
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