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植骨在DHS固定治疗股骨粗隆间骨折中的作用 |
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螺钉切割拔出，骨关节活动受限；差：骨折畸形愈合或未愈合，钢板、螺钉断裂，内固定失效，髋部疼痛，不能下床活动。
2 结 果
术后随访10～24个月，不植骨组30 例，优14 例，良9 例，可4 例，差3 例，髋内翻7 例，术后螺钉切割拔出2 例，钢板断裂1 例，骨不连2 例，优良率76.7％。植骨组30 例，优18 例，良9 例，可2 例，差1 例，髋内翻3 例，术后髋螺钉切割拔出1 例，无钢板、螺钉断裂，无骨不连，优良率90.0％。详见表1～2。 表1 不植骨组与植骨组疗效随访结果比较 表2 不植骨组与植骨组主要并发症比较
3 讨 论
股骨粗隆间骨折为常见的髋部骨折，其发病率约占四肢骨折的3％～4％［6］，其治疗方法包括牵引治疗及手术切开复位内固定等。虽然对该类骨折的最佳治疗方法仍有争议，但临床资料显示DHS已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物，是内固定治疗股骨粗隆间骨折的理想方法［2］。DHS内固定本身亦存在缺点，如术后可出现小粗隆内侧
失稳致髋内翻、头颈旋转、头颈切割穿钉、钢板拔钉及钢板断裂等现象。
随着致伤能量的提高及交通现代化的发展，有骨不连倾向的高能股骨粗隆间骨折逐年增多，延迟愈合或骨不连发生率仍高达5％～10％［6］。Blick［7］和Govender［8］均主张，对有骨不连倾向的高能骨折，行早期预防性植入骨或替代材料，以缩短骨愈合时间，避免二次手术。自体骨移植是最理想的骨移植材料，松质骨及骨髓移植物有明显的骨诱导能力，可迅速再血管化，抗感染能力强，目前各专家学者一致认为自体骨移植有极高的骨诱导作用［9］。在小粗隆骨折部预防性植骨，可加速骨折愈合，迅速重建内侧支持结构，减少髋内翻及相关并发症。
对移位的小粗隆骨折块，目前大多主张给予复位固定［10］，小粗隆的骨结构遭到破坏，骨折端不稳定，压力过分集中于股骨头颈与螺钉的结合部，造成髋螺钉压迫股骨头颈骨质，易导致螺钉松动及髋内翻畸形发生［11］。我们在实际操作中发现，小粗隆移位骨块难以获得很好的复位，若要显露，势必行大范围的软组织剥离，造成严重的术中损伤，手术创伤加大，手术时间延长，风险增加。而大多数老年病人多合并系统疾病，要求操作创伤小，手术尽快结束，故常只能靠手指来触摸复位、固定小粗隆。小粗隆骨折块不易解剖复位固定，区国集等［12］主张必须注意重建内侧支持结构，行内侧松质骨植骨，诱导早期骨的形成，以消除髋内翻的应力。植骨组30 例，将空心扩孔器术中获得的新鲜骨植于小粗隆分离处，预防性植骨，加速骨折愈合，迅速重建了内侧支持结构，减少了髋内翻的发生及内固定的失败，优良率明显高于不植骨组。
目前治疗股骨粗隆间骨折的DHS系统中，常规手术操作，实心三联扩孔器在扩孔时磨削了大量的骨质，无法回收利用，造成了极大的浪费。我们专门设计了在DHS系统中扩孔使用的空心扩孔器，通过空心扩孔器的切割，将既往磨削的松质骨保留在绞刀内并加以取出，填充在需要植骨处，保留了在手术中浪费的骨质。临床运用30 例，每例术中获得2.8～4.6 g新鲜骨，平均3.8 g，将所获得新鲜骨植于骨折端或小粗隆分离处，免除了需植骨的患者再从他处取骨的痛苦，减少了取骨所带来的相关并发症；可明显节约或减少人工骨和异体骨的使用，最大限度减少患者的经济负担；杜绝了同种异体骨和异种骨植入所带来的交叉感染等多种并发症。术中无菌获得既往浪费的骨质，患者容易接受，促进了骨折的愈合，符合社会伦理学要求。
临床应用DHS治疗股骨粗隆间骨折，应考虑小粗隆骨折块复位、固定的困难性。预防性植骨，可加速骨折愈合，达到迅速重建内侧支持结构的目的，减少了髋内翻的发生及内固定的失败。
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