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单侧经皮穿刺脊柱后凸椎体成形术的入路探讨 |
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c vertebral compression fractures，OVCFs)，椎体后壁无明显破坏，无脊髓和神经受压的症状和体征；累及节段T7 4节，T11 13节，T12 17节，L1 7节，L3 3节，L5 1节。X线检查显示骨折的椎体均为单纯压缩骨折，压缩程度超过20％；所有OVCFs病例均行QCT检查，提示为重度骨质疏松症，MRI检查提示椎体骨髓有水肿征象；术前检查本组病例无手术禁忌证。
1.3 手术方法 患者均取俯卧位，卧于DSA手术床上，胸部与骨盆处垫枕，使腹腔压力保持稍低的水平；采用局部麻醉，逐层浸润直至脊椎附件骨膜。在DSA机的引导下，在正、侧位上确定骨折椎体节段、确保棘突位于投影中央，双侧椎弓根显示对称，从椎体压缩程度较严重侧穿刺。进针点距棘突约3～5 cm，穿刺针尖到达椎弓根投影外上缘左侧10点或右侧2点外侧2～3 mm处；针轴与患者矢状面呈30°～45°，侧位上与椎弓根走向保持平行；经皮将直径为3.4 mm的“可拆针座导针”逐层刺入，体会针尖触及上关节突和横突外上方交界部的质感，经射线证实针位无疑，少许退针后，再次调整角度确保针轴与矢状面呈30°～45°，继续进针探及椎弓根外上侧壁。沿此结构针尖逐渐滑至椎弓根基底部，这时刺入椎弓根内至椎体后壁，X线正位显示针尖位于椎弓根内壁外侧，确保穿刺针不进入椎管［2］。然后继续刺入达椎体后缘前3～4 mm，拆下针座，沿导针插入直径为4.0 mm的“工作导管”，固定于椎体后缘前2～3 mm。这一过程中应防止导针随工作导管前移而刺破椎体前壁，到位后拔出导针建立手术通道，经过工作导管手工将椎体精细钻缓慢钻入，直到椎体前部(侧位示前3/4处)，X线正位显示钻头位于棘突处(见图1～2)，甚至到达穿刺对侧，随即同向旋转取出精细钻，放扩张球囊的指征为：a)椎体骨折复位满意；b)扩张的球囊接触到椎体的皮质骨；c)球囊压力达到300psi(pounds per square inch，1 psi＝0.068 atm)；d)扩张的球囊达其最大容积。记录球囊扩张体积和压力值，吸出造影剂，取出球囊。参照文献报道的方法［3］，按多聚体∶单体∶照影剂为3∶2∶1的比例，调和骨水泥，待骨水泥相当黏稠时，在X线连续监视下，用“骨水泥注入器”将骨水泥低压填入椎体(见图5～6)，填充满意后取出手术器械，完成手术。术后嘱患者俯卧2 h，后平卧4～6 h，即可下地行走。
1.4 观察指标 采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评价PKP手术前后患者患处疼痛的变化情况；观察注入骨水泥时患者血氧饱和度的变化；摄脊柱正、侧位X线片，在侧位片上测定术椎前缘、中部、后缘高度以及Cobb角的变化；在正位X线片上测定椎体手术侧和对侧高度，评价单侧球囊扩张对整个椎体复位的效果。采用SAS 9.0软件包进行统计分析，数据以(±s)表示，组间比较采用配对t检验，图5 X线侧位显示骨水泥填入椎体内
图6 X线正位显示填入的骨水泥位于椎体中央
P＜0.05为有统计学意义。
2 结 果
按前述方法行离体椎骨穿刺，能够使穿刺针尖的X线投影位于椎体中线(棘突影)，甚至到达对侧。
2.1 PKP手术情况 本组所有病例均能耐受局麻下的PKP手术，椎体穿刺操作均一次性成功。球囊放置于椎体中央前份处，高压扩张复位压缩的椎体时，正位X线上可见球囊较均匀分布在椎体中心，抬升塌陷的终板，夯实周围的松质骨，平均球囊扩张的中位大气压为(14.6±1.5)atm(11.8～18.4)atm，未发生球囊破裂；注入骨水泥前，患者血氧饱和度在98％～100％，注射骨水泥的过程中，血氧饱和上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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