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胫骨平台骨折术后结合CPM功能锻炼的疗效及并发症的防治肖铁生 |
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Ⅴ、Ⅵ型骨折为手术适应证［1］。有关手术的时机，笔者主张只要患者条件许可，应急诊手术。
3.2 并发症的防治
3.2.1 创伤性关节炎：本组创伤性关节炎8例，占9.4%。笔者认为术前正确掌握手术指征，术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，注意合并伤处理，术后应注意功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生。
3.2.2 关节僵直：也是胫骨平台骨折术后主要并发症之一。主要因为膝关节外伤后引起的出血、渗血及膝关节长期制动，损伤股前滑动机构，造成股四头肌与股前滑动机构粘连、肌肉萎缩、纤维化。本组5例，其中发生再劈裂骨折1例，胫骨上段粉碎性骨折4例。笔者认为，应注意以下几点：?譹?訛手术应在上止血带的情况下进行，术中除严密止血外，均放置硅胶引流管；?譺?訛术中注意无创性操作，避免损伤股前滑动机构，造成股四头肌与股前滑动机构粘连；?譻?訛膝关节长期制动是导致关节僵直的主要因素。术后正确指导病人进行股四头肌功能恢复，是防止术后膝关节僵直的有效方法［5］。
3.2.3 膝关节不稳：膝关节韧带损伤后，对胫骨的制导和限制作用消失而发生膝关节不稳。而膝关节不稳常导致韧带继发性松弛。因此，应注意以下几点：?譹?訛术前，术中检查应仔细。由于伤后病人疼痛剧烈不配合检查、合并伤掩盖了韧带损伤、临床医生检查不正确、观察不细致，因而对韧带损伤早期误诊、漏诊率较高。因此，术前必须认真检查，同时术中在麻醉下进一步检查韧带损伤类型和程度。本组3例，均为前交叉韧带损伤漏诊所致，均行二次手术，行前交叉韧带重建而痊愈。?譺?訛术中应注意损伤韧带的修复与重建。笔者认为损伤的韧带能够直接修复的，则直接修复，不能直接修复的，采取髂胫束移位重建断裂的交叉韧带和外侧副韧带。而对内侧副韧带损伤大部分非手术治疗，对撕裂严重，无法直接缝合，则采用半腱肌腱移位重建。因为半腱肌腱移位具有取材方便，且切取后对膝关节肌力影响不大的优点［2］。
3.3 早期膝关节CPM功能锻炼：术后早期使用关节功能练习器行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折，特别是粉碎性骨折，能利用关节活动时，关节面间的互相适应力量对骨折块进行二次复位。同时张贵林［6］认为，可以增加软骨的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，加强关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短了术后康复时间，提高了治疗效果。本组病例由于均采取确切可靠的内固定，术后镇痛泵持续镇痛，保证了患者术后早期无痛膝关节锻炼。膝关节CPM功能锻炼活动［4］，其速度及范围视患者的疼痛及切口等情况进行调整，同时注意加强股四头肌主动功能锻炼。早期非负重性功能锻炼非常重要，禁止过早负重，以免造成关节面的再度塌陷，影响关节功能。本组病例中有3例因术后负重过早，而致关节面的塌陷，影响了关节功能的恢复。胫骨平台骨折经坚强内固定后早期应用CPM功能锻炼仪行膝关节功能锻炼，患肢的致残率明显降低，使骨折与 软骨面在早期活动中修复，功能在骨与软骨的愈合中迅速恢复，防止了膝关节的粘连。但是有些严重粉碎性骨折，解剖复位较难达到或不能可靠固定，术后可发生内固定松动而导致手术失败。本组病例中有2例术后近期发现螺钉松动，内固定失败，术后外固定时间长易产生膝关节僵硬。故在胫骨平台骨折的治疗中，稳定可靠的内固定和早期膝关节CPM功能锻炼是关键，两者均不可偏废，同时锻炼后的适合石膏托外固定也不可忽视。
【参考文献】
［1］ Dietz FR. Long， Bruce D. The tibial plateau fracture[J].Clin Orˉthop，2002，126:221.
［2］ Neruioj TC，Dietz FR.Long term follow up after fractures of the tibial and bibular shaft[J].J Bone Joint Surg（Am），2004，39:532.
［3］ 卢世璧译上一页 [1] [2] [3] 下一页
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