非典型性局限性肺切除术

　　(3)肺转移瘤，共14例，男9例，女5例；年龄19～62岁。平均44.1岁。原发肿瘤为成骨肉瘤4例，乳腺癌3例，骨巨细胞瘤2例，滑膜肉瘤、鼻窦癌、结肠癌、精原细胞瘤及肺癌术后对侧肺转移各1例。所有患者原发肿瘤已切除，于术后1～5年发生肺转移，此次检查均未发现其他部位之转移。单发肺转移瘤4例（28.6％），两肺多发性转移瘤10例（71.4％）。本组共进行非典型性局限性肺切除术24次，合并肺叶切除4次；共切除肺转移瘤216个，平均每例15.4个病灶；最多1例一次切除病灶25个。病灶直径0．5～12 cm，平均1.8 cm。术后化疗9例。

　　手术方法：非典型性局限性肺切除必须切开肺实质，在肺实质中进行操作，为避免出血和漏气，采用了超声刀（cavitron 100B型，即CUSA ）。

　　采用气管插管全麻。除1例取胸部正中切口，同时行两侧肺转移瘤切除术外，其余均采用后外侧切口进胸，分次分侧进行手术。先参照X线胸片和CT检查，探查肺部病灶的数量和位置，并了解病灶周围肺组织的质量，有无卫星病灶，以决定切除病灶周围肺组织的厚度。然后，根据情况采用下列三种操作方法：(1)类楔形肺切除

术：用于表浅且体积较小的病灶（＜3 cm），用鼠齿钳夹起表面的脏层胸膜，提起肿物，用普通手术刀距病灶边缘1 cm梭形切开脏层胸膜，然后用超声刀（或电刀）在病灶周围的肺组织中切割，所遇小血管、小支气管及纤维索条，不能被超声刀切断，可用小血管钳钳夹切断，予以结扎。如此完整切除包绕约1 cm厚肺组织的病灶，对于原发性肺癌，则要求将肿块周围3～5 cm厚的肺组织一并切除。（2）深部肺部分切除术：位置较深的肺实质内病灶，术者可用手指从肺叶的背面向上托起病灶，予以固定。先用普通手术刀在脏层胸膜从病灶大小相当的纵切口，然后用超声刀切入肺组织，达病灶浅面1～3 cm处，沿病灶周围切割肺组织，完整切除病灶及其周围肺组织。对于较大的血管和支气管应予避开，而进入病灶的血管和支气管予以结扎。（3）非典型性肺段切除：对于较大病灶或几个病灶相对集中于肺叶的一部，可根据病变范围和性质设计切割线，用超声刀切割，遇到小血管及支气管予以结扎，完整切除病灶及包绕的大块肺组织，范围通常为亚段或超过肺段。以上病变切除后，嘱麻醉师胀肺，如发现有因结扎小支气管造成的小片肺不张，应用同法加以切除。肺创面以碘氟消毒后，用细丝线或可吸收线对合缝合，避免遗留死腔。经水试验无明显漏气后，冲洗胸腔，放置引流管，逐层关胸。

　　结果

　　本组35例，无手术死亡及早期合并症。

　　全部病例随访0．5～7年，平均29．3个月：肺良性病变31．8个月，肺癌28个月，肺转移瘤27个月。肺良性病变患者均未见病变复发及其他远期合并症。5例肺癌患者中术后1.5年后与2年各死亡1例（T3N2M0腺癌与复发性腺癌）；生存者3例，分别已超过4年（腺癌T1N0M0）、2．5年（腺癌T2N0M0）和1．5年（小细胞癌T2N0M0）。14例肺转移瘤病例中，远期随访中死亡6例，分别生存超过6年者1例（滑膜肉瘤），1～2年者2例（成骨肉瘤、乳癌各1例），半年～1年者3例（成骨肉瘤2例、肺癌1例）。目前仍有8例生存，已超过5年者2例（鼻窦癌、乳癌），超过3年者2例（精原细胞瘤、结肠癌），超过2年者2例（乳癌，骨巨细胞瘤），及超过1年者2例（骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤），其中3例因肿瘤复发再次或三次行非典型性局限性肺切除术。从第一次手术开始计算，1、3、5年生存率分别为78.5％、50％和21.4％。

　　讨论

　　1．概念：切除范围少于一个肺叶的部分肺切除术为局限性肺切除术，典型的术式为肺段切除与肺楔形切除术［1］，常用于肺周边或肺段范围的良性病变、肺转移瘤或少数肺癌患者。然而，当病变超出肺段范围，或病变位于肺叶中央及肺门部，或为单肺或双肺散在多发性病变时，肺段切除与肺楔形切除术则受到限制，需改行肺叶切除或全肺切除术。对于良性病变来讲，不必要地损失了过多的正常肺组织，对于某些肺

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