经胸冠状动脉血流储备测定以及对PCI术的评价

　　1.5.2  经食管超声多普勒法  该法是将超声多普勒探头送入食管内,超声波束避开肺脏组织仅透过食管壁,可清楚显示冠状动脉开口及分支3~4cm内的血流。通过测定冠状动脉近端最大充血时血流速度和静息时或平均舒张期血流速度之比计算CFR。Gadallah等［9］的研究显示经食管超声多普勒与冠脉内多普勒超声法比较,二者相关性良好。

　　1.6  经胸超声测定CFR的几个问题  由于影响CFR的因素很多,目前尚缺乏标准的诊断程序以及技术的局限,因此在用经胸超声测定CFR,评价冠脉血流的病理生理改变,进行诊断及临床评估时需考虑以下几个问题：(1)经胸超声测定CFR多用速度储备代替血流量储备,忽略了冠脉管径的微小变化,可能会低估了真实的CFR值。(2)在测定冠脉流速时,常需要使用不同的多普勒角度校正,因此不能比较血流速度的绝对值,在CFR减低时,无法确切评价其原因是基础血流量增加,还是最大冠脉血流降低,或二者兼而有之。(3)在测量冠脉流速时,测量部位对评价损伤血管的血流动力学有重要意义。研究认为,在狭窄近端所测的血流速度及储备并不能预测冠脉狭窄远端的灌注情况,所以用远端血流速度及储备评价狭窄血管的血流动力学更加准确。由于经胸冠脉血流显像技术较易显示远端冠脉血流,因此比其他技术更具优势。(4)目前，对超声测定CFR的正常值范围尚存争议,虽然多数学者把CFR＞3作为无冠脉狭窄及微血管病变的界线［10］,而把CFR＜2作为判断冠脉狭窄＞75%的临界点［11，12］,但由于影响CFR的因素很多,在诠释CFR的临床意义时要考虑年龄、微血管病变、弥漫性冠脉粥样硬化、侧支循环等对CFR的影响,并与冠脉造影或血管内超声相结合进行综合判断。

　　1.7  经胸超声测定CFR的临床应用潜力  经胸超声测定CFR在临床应用中具有以下潜力:（1）通过认识冠脉血流的生理调控,探讨各种生理、病理因素对冠脉血流储备的影响。（2）从血流动力学意义上评价冠脉狭窄的严重程度。（3）可以为心肌微血管病变(如X综合征)提供诊断依据。Ｘ综合征为冠脉微血管内皮功能受损导致血管舒缩反应障碍和冠脉血流储备下降。约10%胸痛而无心外膜冠状动脉狭窄的患者冠脉微血管病变严重,其CVR降低。（4）可作为心脏介入性治疗前病例筛选、术后疗效评估的重要指标。

　　2  冠状动脉血流储备对PCI术的评价

　　冠状动脉造影可确定血管狭窄部位和狭窄程度,是诊断冠心病的“金标准”,但是随着各种先进诊疗技术的广泛应用,人们逐渐认识到冠状动脉造影在评价冠脉解剖和生理功能上的局限性。而CFR的测定,更能准确地反映冠状动脉狭窄的生理功能严重度,以决定患者是否需要接受经皮冠状动脉内成型术（PTCA）治疗并判定疗效,同时CFR在阐明冠脉造影正常患者的胸痛机制及冠脉循环等方面也具有重要意义。人们发现临床症状与造影估测的狭窄程度并不完全相符,定量冠脉造影判定的冠脉狭窄程度与冠脉狭窄的生理意义相关很差,这与冠脉造影的局限性有关。极轻或极重的狭窄对血流的影响可以预测,而中度狭窄(50%~75%)则可产生显著不同的血流动力学后果。研究表明,中度狭窄的冠脉行PTCA后有很高的再狭窄率，因此,有学者提出将造影和CFR测量相结合对治疗方案的选择具有重要意义。如冠脉造影显示50%~70%狭窄,同时测得该血管血流储备基本耗竭,则提示狭窄远端心肌处于危险边

　　PCI术目前已广泛、成功的应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的治疗。随着经验积累和设备的改进，手术成功率已高达90%，但术后仍有22%~32%发生再狭窄。但关于发生再狭窄的确切机制尚未完全明了，故PCI后再狭窄仍是介入心脏病学领域的热点课题之一。目前国内外研究均无有效的方法评估PCI术预后及并发症的发生率。通过对冠心病病人PCI术治疗前后测量CFR可定量反映冠状动脉循环功能和状态，弥补肉眼观察冠状动脉残余狭窄及血流流速评价疗效不足、PCI术成功与否及预测术后并发症的不足。成功PCI

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