自发性气胸40例诊断与治疗分析

　　3  讨论

　　对于典型的自发性气胸，根据患者的病史、体征、X线检查不难作出正确的诊断［2］。患者常常突然发病，90%的患者有突发性患侧胸痛，常为剧烈胸痛，与呼吸、咳嗽有关，呼吸困难重时不能平卧，可有出汗、脉搏细速、烦躁不安等休克表现，咳嗽多为刺激性干咳。体征视积气量和有无积液而定，典型气胸的体征有：气管向健侧移位，患侧有胸廓饱满，语颤减弱，胸部叩诊鼓音，呼吸减弱或消失等；X线胸片检查是确诊本病最重要的依据，表现为气胸部位透亮度增加，无肺纹理，患侧肺自肺门收缩，密度增加，受压肺组织与胸膜腔气体之间可见界限分明的气胸线，大量气胸时，肺受压向纵隔移位，肺边缘呈弧形，或因肺叶萎缩程度不同而呈分叶状［3］。张力性气胸时，纵隔向对侧移位。发生在下胸部的气胸肋膈角特别锐利。伴有胸腔积液时可见液气界面。鉴别诊断主要与支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗死、急性肺栓塞、肺大疱、消化性溃疡穿孔、干性胸膜炎和膈疝相鉴别。

　　气胸治疗的目的是尽快排气，使肺复张，因此，内科保守治疗和单纯针刺抽气，除条件有困难外，已少用［4］。应根据患者症状、体征、X线所见及气胸类型，决定是否需要立即排气及排气方式。闭合性气胸肺压缩＜25%，无明显症状或症状轻微者，可不抽气，每天吸收气体1.25%，可在2~3周内完全吸收。肺压缩＞25%，症状明显者，应排气治疗。胸腔闭式引流术排气量大，可连续排气，有利于破口闭合，肺复张时间短，治愈率高，是最常见的治疗气胸方式，张力性、交通性气胸都必须采用此法，本组中23例应用此法1次成功率90%，平均肺复张时间4天。胸腔闭式引流部位［5］；原发性气胸以在锁骨中线第2肋间为宜；继发性或复发性气胸，常有粘连，宜在腋中线第4~7肋间；局限性气胸，一般在腋前线和腋后线之间第4~7肋间，或经X线透视、胸片检查后决定。胸腔闭式引流导管的大小：小号≤14F，中号16~22F，大号24~36F。大多数患者可用中号或小号。24~28F用于有支气管胸膜瘘或接受机械通气的患者。其他的治疗方法有：胸膜粘连术：（1）四环素0.25~0.5g，溶解后加生理盐水20ml，注入胸腔。为缓解疼痛，可同时注入2%普鲁卡因5ml；（2）50%葡萄糖液40ml，注入胸腔；（3）自体血液20~40ml，不抗凝，注入胸腔；（4）3%滑石粉混悬液100ml，注入胸腔；（5）5‰硝酸银20ml，注入胸腔。此外，尚有用维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、卡介苗、卡介苗细胞壁骨架等作为粘连剂，其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，从而达到防治气胸的目的。注入粘连剂后，嘱患者反复转动体位，让药液充分涂布胸膜，夹管观察24h，吸出胸腔内多余药液。若一次无效，可重复注射。胸膜粘连术主要副作用有胸痛、发热、胸腔积液。胸膜粘连术适应证有：（1）多次复发的气胸而不能耐受开胸修补手术者；（2）双侧气胸史；（3）合并肺大疱；（4）长期漏气不止；（5）已有肺功能不全。手术治疗指征：（1）反复发作的气胸伴有多发性肺大疱；（2）经引流排气无效的张力性气胸；（3）经引流排气肺不能复张者。

　　【参考文献】

　　1  罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1996，964.

　　2  蔡柏.呼吸内科学.北京：中国协和医科大学出版社，2000，414.

　　3  李焕章，沈丽英.呼吸病鉴别诊断学.北京：人民军医出版社，2004，305-306.

　　4  Fishman AP.Fishman′s pulmonary diseases and disorders(肺脏病学)3rd ed.西安：世界图书出版公司，1998，356.

　　5  Bense L.Spontaneous pneunothoraxn.Chest,1992,101(4):891.

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