胸外按压状态下紧急经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏

　　3 讨论
    
　　3.1 胸外按压状态下经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏的可行性 心跳骤停表现有3种形式:对心室颤动性心脏停搏，直流电除颤是唯一有效的方法;而对非室颤性心脏停搏（电-机械分离或电静止），心脏起搏是最可靠的措施。但心脏起搏的操作过程需要一定的时间，过长时间的血流中断，不仅造成心脏和脑细胞缺氧性损伤，而且在CPR后期可造成再灌注损伤 ［1］ 。特别是大脑皮层，血流中断4min将会造成不可逆性损伤，心脏停搏后开始CPR每耽搁1min成功的把握就下降7%～10%，超过12min生存率只有2%～5% ［2，3］ 。因此，呼吸循环停止后CPR实行的速度是成功的关键，在CPR中胸外按压及正压通气必须争分夺秒地进行，以保证氧合血迅速输送到脑和冠脉。然而标准的心脑肺复苏（S-CPCR）胸外按压仅能提供相当于正常10%的脑血流和5%冠脉血流 ［1，4］ 。如在短时间内不能恢复自主循环，仅靠胸外按压难以保证细胞生存所需要的最低血流量，在无体外循环的情况下，对非室颤性心脏停搏的患者，要保证有效血流循环最可靠的方法是人工心脏起搏。在胸外按压状态下施行心脏临时起搏术，既能依靠胸外按压来保证脑、冠脉一定的血流量，避免在人工起搏操作过程中血流中断，同时早期施行起 搏术心脏起搏易成功，从而通过心脏起搏迅速改善血流动力学。本组有效起搏的24例患者中，心脏起搏后，血流动力学很快得到显著改善，30min内完全恢复或部分恢复自主心跳，在药物的辅助下，基本能达到身体组织需要的有效血流量。15例死亡患者主要是死于原发病及较长时间的缺氧造成的并发症。其余起搏失败8例患者，死亡均与长时间的血流中断有关。此结果说明，对非室颤性心脏停搏的病人心内膜起搏配合心肺复苏可取得较好的效果，并且经皮右颈内静脉穿刺不影响CPR的操作。因此，在胸外按压状态下经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏是一项有效可行的措施，能大大提高非室颤性心脏停搏患者的存活率。
   
　　3.2 方法学 在CPR的特殊情况下作经皮静脉穿刺心内膜起搏的方法有别于常规起搏术。根据笔者在对本组患者心脏起搏术操作中的体会，总结以下经验:（1）选择右颈内静脉穿刺一是在胸外按压动力下受胸廓运动影响小，易穿刺成功，其二经该静脉径路送管极少进入其他血管，易达到右心室 ［5］ 。（2）起搏模式先设为VVO，是因固定起搏可不受胸外按压肌电信号的影响而抑制起搏脉冲的发放。（3）选择韧度偏高的普通起搏电极便于在心内低血流或无血流状态下的电极到位。（4）起搏状态下送管能及时发现右室起搏图形，既节省操作时间，又可避免导管插入过深损伤心肌。（5）在胸外按压停顿的间歇期送管，利于在三尖瓣开放时导管进入右心室。（6）一旦出现右室夺获图形，立即停止胸外按压以避免心脏舒缩与胸外按压动力发生矛盾性运动。
    
　　参考文献
    
　　1 Stephenson S，Brunette D，Ruiz E，et al.Open-chest versus closed-chest cardiac message in the resuscitation of nontraumatic refractory car-diac arrest.An Emerg Med，1990，20:949.
   
　　2 2000年国际ECC和CPR指南Ⅲ.介绍自动体外除颤.内科急危重症杂志，2001，7（3）:177.
   
　　3 陈灏珠.心脏病学，第5版.北京:人民卫生出版社2001，690-693.
   
　　4 孙得权，王联群，曾仪，等.紧急体外循环在心肺复苏中应用20例.中国急救医学，2000，12（11）:687.
   
　　5 陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京:人民卫生出版社，1997，808-812，863-866.

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