应用神经内镜治疗外伤性脑内血肿的经验

    神经内镜辅助的神经外科手术是微侵袭神经外科的一部分，随着内镜技术的发展，其工作范围不断扩大 ［1］ 。本院自2002年8月～2004年10月应用神经内镜治疗外伤性脑内血肿取得满意的临床效果，现总结分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组31例，男23例，女8例，年龄16～67岁，平均36岁。头颅CT证实均为脑内血肿，部位为:额叶7例，额颞8例，额顶4例，颞叶5例，颞顶5例，顶枕1例，基底节区1例。血肿量:30～35ml8例，35～40ml16例，40～45ml7例，平均40ml。

    1.2 意识状况 术前格拉斯哥评分:13～15分15例，9～12分2例，7～8分4例，伴失语12例，不全偏瘫14例。发病至手术时间平均为19h（9～38h）

    1.3 技术装置 采用德国蛇牌的硬质神经内镜、光源及成像系统，监视器及图像记录装置等，和供硬质内镜使用的辅助器械和设备，如双极电凝、活检钳、冲洗设备、西门子CT机等。

    1.4 手术方法和术后治疗 所有患者均行CT检查确诊。31例均采用气管插管全麻。选择血肿最后层面作为靶点，经简易定位后 ［2］ 行直切口，长约3～4cm，颅骨钻孔后切开硬脑膜，电凝脑表面，用脑穿针探及血肿，确定方向、深度、靶点位置，导入内镜清除血肿。清除过程中，采用林格氏液保持10～15mmHg冲洗压力持续灌注，吸引器压力调节在0.5个大气压以下。血肿清除后，残腔内置硅胶引流管，次日头颅CT复查，若残留血肿在10ml以下，即可拔除引流管，超过10ml以上者，经过引流管注入尿激酶1万U加生理盐水4ml，1～3次，引流管均在术后5天内拔除，随即行第二次头颅CT复查。

    2 结果

    神经内镜清除血肿手术所需时间为50～100min，平均72min（我科同期内行开颅清除外伤性脑内血肿150例，手术时间130～190min，平均时间为152min）。术后复查CT结果:31例中血肿清除80%以上者22例，80%以下者9例。术后残留血肿超过10ml者10例，注入尿激酶溶解血肿，再次复查CT满意后拔除引流管。全部病例无再出血，无创口及颅内感染，无死亡等并发症。根据术后功能恢复用ADL（日常生活能力）分级法 ［3］ :Ⅰ级（完全恢复日常生活）15例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）10例，Ⅲ级（需人帮助、扶杖可走）6例。

    3 讨论

    3.1 外伤性脑内血肿治疗目的是清除脑内血凝块 减少继发的脑组织损伤和血肿邻近区域的水肿，预防局部压力变化和继发的血液灌注压降低，去除由血液毒性物质引起的变化 ［4］ 。清除脑内血肿的手术方法有锥颅、开颅和内镜术。尽管采用CT定位后锥颅脑内血肿抽吸术为微创手术治疗脑内血肿创造了有利条件，但仍存在着非直视下盲目穿刺抽吸的缺陷。由于存在着盲目性和局限性，无疑可造成血肿周围脑组织的损伤及损伤血管后有再出血的可能，进而影响治疗效果，延缓患者的术后康复。传统开颅直接血肿清除加去骨瓣减压术，由于手术创伤大，可在出血引起的原发破坏基础上，再增加新的损伤，目前仅适用于出血量大、中线移位严重或脑疝形成的患者。Auer ［4］ 将内镜技术应用于高血压脑出血的治疗，开辟了脑内血肿微手术治疗的新途径，1994年Karakhan VB和Kbodncvivh AA报道 ［5］ ，应用神经内镜治疗外伤性脑内血肿均获得满意效果，认为该技术是一种行之有效、理想的治疗方法，具有操作损伤小、直视下清除血肿、且能通过电凝器或激光直接止血，而获得满意效果。本法与CT定位锥颅血肿抽吸术相比，具有直视下操作，可避免不必要的脑组织损伤，无疑血肿清除率高、手术创伤小、手术时间短的优点。本法凭借内镜的放大作用和照明好等特性，术中可清晰分辨血肿与脑组织和发现活动性出血，进而减少了脑组织的损伤，并且由于手术无需开颅，从而可避免切开和牵拉、大面积脑组织暴露等所造成的脑组织损伤的危害性。本组31例手术全部采用单纯钻孔，手术时间均不超过2h，平均72min，与我科同期行开颅清除外伤性脑内血肿相比，手术平均时间缩短了近一半，手术减压

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