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用小号导管行心血管造影致脑栓塞一例 |
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用小号导管行心血管造影致脑栓塞一例
广州市第一人民医院 患者男，66岁。因持续性胸骨后压榨样疼痛20小时于2003年4月20日入院。有高血压史10多年。1994年因急性前壁心肌梗死住我院药物治疗好转。此次住院后经心电图和血清心肌标志物检测确诊急性下壁心肌梗死，经药物保守治疗后胸痛缓解，一般临床状况恢复良好。超声心动图示左房和左室扩大，室间隔及左室前壁不运动，左室后壁运动减弱，心房和心室内未见血栓影像，无主动脉瓣狭窄。血降纤维蛋白原升高（5.31g/L），凝血酶原时间缩短（10.9秒），活化部分凝血活酶时间缩短（24.7秒），国际标准化比值（INR）0.86。住院第9天采用Seldinger’s法行择期冠状动脉和左心室造影。造影前从股动脉鞘管注入肝素50mg。先后用Judkins 5F左冠造影管和4F右冠造影管分别行左、右冠状动脉造影，过程顺利，造影示严重的三支病变。接着用4F猪尾管试行左心室造影。在0.035吋导引钢丝指引下试图将导管插入左心室未成功，遂将钢丝退入导管内，试图直接将导管插入左心室，亦未成功；如此反复多次，亦未能将钢丝或导管插入左心室。此时，患者突然说话构音不清，出现右侧肢体偏瘫。撤出导管，抽出钢丝后发现钢丝头端附有血栓。立即结束造影检查，即行脑CT检查未见脑出血征象，考虑并发脑栓塞。给予抗血小板、抗凝、脱水、改善脑循环和脑代谢药物等治疗，3天后复查脑CT示左基底节区脑梗塞。随后给予高压氧治疗，神经系统症状逐渐减轻，２周后说话构音清晰，右下肢活动恢复，但右上肢活动尚未恢复，治疗1个月好转出院。 讨论：心血管造影导致脑栓塞发生率很低，但这是一种严重的并发症。导致该并发症的主要原因有操作者和病人两大方面。最主要的原因是操作者没有受到过良好的训练。病人方面主要是大血管壁附着有大量粥样硬化斑块，过多的操作，尤其是粗暴操作，容易导致斑块脱落，引起器官栓塞。此例在造影术中发生脑栓塞，明显与导管操作有关。所用导管型号过小，0.035吋钢丝在4F猪尾管中抽送时感到明显阻力，由于猪尾管前端呈圈状，用力抽送钢丝可能磨损猪尾管前段内壁；加上导管内腔很小，当将钢丝退入导管中后，导管前段内腔中的血液几乎不能流动。这样就导致导管前段内腔中血栓形成。若此时再将钢丝推送出导管前端，血栓就随之被推出了导管，脱落后进入血循环而导致器官栓塞。 此外，该患者血液处于高凝状态，易于血栓形成。由于小型号导管可控性不佳，又有发生血栓栓塞并发症的危险，因此，一般情况下不应使用4F和5F导管，尤其没必要使用小型号的猪尾管。此外，在导管反复进入左心室困难时，应当终止操作，以后改超声心动图检查评估左心室功能。
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