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跟骨骨折的钢板内固定治疗 |
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为网状多孔结构(松质骨为主)，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而且植入的骨块不易稳定，可发生移位压迫神经和肌腱。我们认为留下的骨间隙大时，应植入自体或异体骨支撑，一般小间隙不必植骨，但要注意在放置钢板时调整螺钉予以支撑(托举)固定。载距突相连于跟骨内侧皮质骨中部，向上、内突出，其上面构成跟骨的中关节面，在支撑体重和应力的传递过程中有重要作用。因此载距突的复位和固定显得非常有意义，骨折块因三角韧带和骨间韧带的完整而保持稳定，固定螺钉的长度约4.0 cm［5，7］。对于跟骨前突骨折或跟骰关节脱位，则可用前垂直翼固定骰骨。
2.3 并发症 关节内跟骨骨折的并发症可分为早期和后期并发症及手术或非手术治疗后并发症。其中早期并发症包括：肿胀、皮肤水泡、筋膜室综合征；后期并发症包括：肌腱、神经撞击征、骨折畸形愈合、关节炎、跟垫问题；手术治疗的并发症包括：伤口裂开、感染、神经血管损伤、内固定物问题［1～7，13］。故在整个治疗过程中均应随时注意各并发症的发生，因其中不少并发症直接影响着疗效，所以恰当地选择手术指征、手术入路，正确地复位骨折和术后处理是临床的关键。普通外侧切口整复跟骨骨折，由于皮下组织少，皮瓣牵拉后容易引起皮肤坏死、感染。我们采用的是扩大外侧入路，加上术中分离皮瓣时仔细辨认，术后仅发生1 例皮肤边缘坏死，经换药后愈合。
因植入物对皮肤、肌腱和神经刺激，导致疼痛或不适是手术治疗又一特有的并发症，多数情况下，内固定物对软组织刺激反应不大，偶感局部轻痛，并可触及到皮下内固定物，一般通过按摩、理疗等均可缓解。但亦有少数学者报道13％～18％的内固定物刺激肌腱、神经引起疼痛，需拔除内固定物以缓解症状，应引起注意［1，2，5～7，12］，本组出现1 例，拔钢板即缓解。
在跟骨骨折后，创伤性关节炎可发生在距下关节和跟舟关节，未整复的距下关节或植入物穿入关节内均可导致后期的关节炎发生，然而即使解剖整复关节面，关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。Levy等［14］在一组病例研究中发现，不管治疗方式为何种，基于侧位X线上的Bhler′s角变化来预测关节炎发生情况，结果显示最初损伤的严重度与关节炎发生密切相关，而与关节面整复是否平整并非完全相一致，对于植入物穿入关节内者应在负重和活动度训练前给予拔除。Schildhauer等［10］指出安放螺钉时应反复注意角度，以免插入关节内。本组仅发生明显距下关节炎2 例，经保守治疗好转，我们认为良好的复位仍是预防创伤性关节炎的最佳方法。
跟骨骨折后，跟垫疼痛是第二个最常见并发症。被认为是因跟垫的特殊结构损伤所致，表现为足跟部有显著的疼痛，局部有触压痛、叩击痛，检查可发现足跟垫变薄、变软、移动性增加［1～2，12～14］。关于跟垫疼痛是否为跟垫损伤所致，目前仍然不十分清楚。Laffenetre等［12］报告在跟垫厚度和压缩性上，骨折组与对照组之间未发现显著区别。Levy等［14］对比评价了22 例跟骨骨折病例，发现在脂肪垫血肿、纤维化、脂肪吸收上没有明显变化，认为跟垫疼痛不一定是跟垫损伤所致。对此，进一步的病因学研究尚待开展，治疗上主要采用橡皮圈或跟帽将其保护，使跟垫位于正常负重区，以免跟垫被挤压到外侧或不正确的位置，除有明确的原因外手术治疗一般不采用。
【参考文献】
［1］唐三元，徐永年，郑玉明.跟骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，1998，5(1)：6465.
［2］唐三元，徐永年，郑玉明.跟骨骨折(二)［J］.中国矫形外科杂志，1998，5(2)：169170.
［3］Eastwood DM，Gregg PJ，Atkins RM，et al.Intraarticular fracture of the calcaneum.part I：pathological anatomy and classification［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(12)：183189.
［4］Kerr PS，Pape M，上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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